PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316

 

перевод с английского (с) www.vodn.org 29 января 2005 см. оригинал

Тактика при гипербилирубинемии у новорожденных при сроке 35 недель гестации и старше.

Подкомиссия по гипербилирубинемии


КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
Желтуха проявляется у большинства новорожденных. Обычно желтуха невинна, но из-за потенциальной токсичности билирубина, следует обследовать новорожденных для того, чтобы выделить тех из них, у кого могла бы развиться тяжелая гипербилирубинемия, а, в редких случаях - ранняя билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха. Цель этого руководства в том, чтобы уменьшить частоту тяжелой гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии при уменьшении риска нежелательных ятрогенных влияний, таких как беспокойство матери, уменьшение продолжительности грудного вскармливания, и избежать ненужных затрат на лечение. Хотя ядерная желтуха почти всегда должна быть предотвращена, к сожалению, её случаи продолжают встречаться. Настоящее руководство содержит рекомендации для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей в гестационном возрасте 35 и больше недель беременности.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА
Мы рекомендуем, чтобы неонатологи по отношению к каждому новорожденному ребенку: 1) оказали поддержку и поощрение грудного вскармливания; 2) перед выпиской проводили систематизированную оценку риска тяжелой гипербилирубинемии; 3) Обеспечили ранние амбулаторные посещения, предусматривающее внимательное наблюдение, основанное на оценке риска; и 4) когда это показано, проводили новорожденным фототерапию, или заменное переливание крови, чтобы предотвратить развитие тяжелой гипербилирубинемии и, возможно, билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи).


Ключевые Слова: гипербилирубинемия • новорожденный • ядерная желтуха • билирубиновая энцефалопатия • фототерапия

Сокращения: AAP - Американская Академия Педиатрии • TSB - общий билирубин сыворотки • TcB – транскутанный билирубин • G6PD – глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа • ETCOc – моноксид углерода в выдыхаемом воздухе • B/A – соотношение билирубин/альбумин • UB – свободный билирубин.

ВВЕДЕНИЕ
В октябре 1994 года, Временный Комитет по Качественному Усовершенствованию совместно с Подкомиссией по гипербилирубинемии Американской Академии Педиатрии (AAP) издал практическое руководство, посвященное тактике при гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных.1 Очередное (нынешнее) руководство представляет его пересмотр и дополнение, основанное на соглашении, выработанном комитетом по инициативе AAP достигнутое на основании осмысленного обзора доказательных данных, включающих всесторонний литературный обзор, выполненный Центром Медицинской Практики, Основанной на Доказательствах.2 (См. «Обзор актуальных вопросов, касающихся неонатальной гипербилирубинемии на основе доказательств».3 Настоящее руководство предназначено для персонала детских больниц, неонатологов, семейных врачей, фельдшеров, и интересующихся практикующих медсестер, которые имеют дело с новорожденными в стационарах и на дому.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА
Список часто задаваемых вопросов и ответов для родителей на английском и испанском можно найти здесь www.aap.org/family/jaundicefaq.htm

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РУКОВОДСТВЕ
Доказательный подход к разработке практического руководства требует, чтобы в пользу того или иного положения были найдены доказательные данные, оцененные таким образом, чтобы, в конечном итоге, каждой рекомендации однозначно соответствовали доказательства. Рекомендации, основанные на доказательствах, базируются на степени доказательности и ожидаемом балансе пользы и вреда, которым сопровождается выполнение каждой рекомендации. Настоящее практическое руководство использует определения, оцененные по степени доказательности и балансе пользы/вред, установленные AAP и выработанные Комитетом по Качественному Усовершенствованию Практики.

См. Приложение 1 для этих определений.

Проект практического руководства подвергся всестороннему независимому анализу комитетами и секциями в пределах AAP, внешними организациями, и другими лицами, назначенными подкомиссией экспертами в этой области.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА
Были приглашены представители связи с подкомиссией, призванные распространить проект среди других представителей и комитетов в пределах их организаций и специальностей. В заключение, подкомиссией были рассмотрены комментарии, и после признания их соответствующими, включены в директиву.

БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА
Хотя первоначально термин "kernicterus" («ядерная желтуха») появился как диагноз, патоморфологически характеризующийся желтым билирубиновым прокрашиванием ядер ствола мозга и мозжечка, его используют одинаково часто для описания как ранних, так и отдаленных проявлений билирубиновой энцефалопатии. Билирубиновая энцефалопатия описывает клинические симптомы со стороны центральной нервной системы, вызванные токсическим действием билирубина на базальные ганглии и различные ядра мозга. Во избежание разночтений и для упорядочивания использования терминологии в литературе, комитет рекомендует, чтобы термин " острая (ранняя) билирубиновая энцефалопатия" использовался для описания ранних проявлений токсического действия билирубина у новорожденных, проявляющихся в первые недели после рождения. А термин "kernicterus", «ядерная желтуха» использовать для описания постоянных и отдаленных клинических проявлений токсического действия билирубина.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА
В Приложении 1 имеется описание клинических проявлений острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Единственная цель этого руководства состоит в том, чтобы выработать стратегию, которая уменьшит частоту тяжелой неонатальной гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии, минимизируя риск непреднамеренного вреда, возникающего при лечении, такого как повышенное беспокойство матерей, уменьшенное кормление грудью или ненужное чрезмерное лечение большого числа новорожденных в популяции, сопровождающееся чрезмерными затратами. Недавние сообщения о ядерных желтухах указывают, что эти состояния, хотя не часто, но все еще встречаются.2,5 -10 Анализ опубликованных случаев ядерной желтухи предполагает, что если медицинский персонал будет следовать рекомендациям, приведенным в этом руководстве, ядерная желтуха будет в большинстве случаев предотвратима. В этом руководстве подчеркивается важность универсальной систематизированной оценки риска тяжелой гипербилирубинемии, амбулаторного наблюдения, и предусматривается вмешательства, когда имеются показания для них.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА
Рекомендации относятся к новорожденным детям в 35 или более недель гестации. Эти рекомендации соответствуют целям, определенным Институтом Фармакологии, как имеющим направленность на здоровье11: безопасность, эффективность, компетентность, своевременность, сосредоточенность на пациенте, активность. Они однозначно подчеркивают принципы безопасности для пациента и важность своевременного вмешательства, чтобы предотвратить осложнения, возможные при неонатальной гипербилирубинемии.
Ниже приведены ключевые моменты рекомендаций, выработанных для медперсонала в соответствии с этой директивой. Персонал должен:
  1. Способствовать и оказывать поддержку для успешного грудного вскармливания.
  2. Принять и утвердить протоколы для палат новорожденных по диагностике и оценке гипербилирубинемии.
  3. Определить уровень общего билирубина сыворотки (TSB) или транскутанного билирубина (TcB) у новорожденных, которые пожелтели в первые 24 часа.
  4. Иметь в виду, что визуальная оценка уровня билирубина сопряжена с ошибками, особенно у темнокожих детей.
  5. Интерпретировать все уровни билирубина в зависимости от возраста ребенка в часах.
  6. Следует признать, что дети, родившиеся в сроке меньше чем 38 недель, особенно находящиеся на грудном вскармливании, представляют более высокий риск развития гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и контроля.
  7. У каждого ребенка перед выпиской проводить систематизированную оценку риска тяжелой гипербилирубинемии.
  8. Обеспечить родителей письменной и устной информацией о неонатальной желтухе.
  9. Обеспечить соответствующее амбулаторное наблюдение, основанное на времени выписки и оценке степени риска.
  10. В случаях, когда имеются показания, назначать новорожденным, фототерапию или проводить заменное переливание крови.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
В многочисленных заявлениях своей политики, AAP всех здоровых доношенных и почти доношенных новорожденных рекомендует кормить грудью. Настоящее руководство так же строго придерживается этой общей рекомендации.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1.0: Медперсонал должен советовать матерям, кормить грудью их детей в первые несколько дней не реже чем 8 - 12 раз в сутки12 (степень доказательности C: польза превышает вред).

Низкое поступление калорий и/или обезвоживание, связанное с неадекватным кормлением грудью могут вносить вклад в развитие гипербилирубинемии. 6, 13,14 Увеличение частоты кормлений уменьшает вероятность высокого повышения билирубина у детей, находящихся на грудном вскармливании.15-17 Вероятность того, что грудное вскармливание будет успешным, повышается при обеспечении кормящих матерей соответствующими поддержкой и советами.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА
Дополнительная информация о том, как оценить адекватность кормления детей, получающих грудное вскармливание, содержится в Приложении 1.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1.1: AAP не рекомендует рутинное допаивание водой или раствором глюкозы новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, если у них отсутствуют признаки обезвоживания (степень доказательности B и C: вред превышает пользу).

Назначение дополнительной воды или растворов глюкозы не предотвращает гипербилирубинемии и не снижает уровень общего билирубина.18, 19

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.0: Клиницисты должны у каждого ребенка производить систематизированную оценку степени риска тяжелой гипербилирубинемии в течение всего перинатального периода.

Групповое типирование крови

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1: У всех беременных женщин должна быть определена группа крови по системе АBО и Rh(D) и проведен скрининг на наличие необычных изоиммунных антител (степень доказательности B: полезность превышают вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1.1: Если у матери не известна группа крови или она резус-отрицательна, настоятельно рекомендуется взять кровь из пуповины для определения группы крови, Rh - фактора, прямой пробы Кумбса у ребенка (степень достоверности B: польза превышает вред).

НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА
РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1.2: В случае если материнская кровь имеет O(I)Rh положительную группу, возможно (по выбору) определить группу крови и провести прямое определение антител в пуповинной крови, хотя если имеется соответствующее наблюдение за ребенком и перед выпиской оценивается риск гипербилирубинемии – этого не требуется20 степень доказательности C: выгоды превышают вред).

Клиническая оценка

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.2: Персонал должен обеспечить рутинное обследование каждого новорожденного на предмет наличия у него желтухи, и в палатах новорожденных должны быть протоколы оценки степени желтушности. Медперсонал должен оценивать желтуху при каждом осмотре новорожденного, но не реже чем каждые 8-12 часов (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).

У новорожденных детей желтуха может быть обнаружена после пальцевого надавливания на кожу и подкожную клетчатку. Оценка желтухи должна быть выполнена в хорошо освещенном месте и, предпочтительно, при дневном свете из окна. Желтуха обычно появляется сначала на лице, распространяясь ниже на туловище и конечности21, но визуальная оценка уровня билирубина в зависимости от степени желтушности может приводить к ошибкам22-24. У большинства новорожденных с уровнями TSB менее 15 мг% (257 ммоль/л), достоверную оценку уровня билирубина могут обеспечить неинвазивные устройства для измерения TcB (транскутанного билирубинового индекса)2,25-29. См. Приложение 1 для дополнительной информации по клинической оценке желтухи с использованием измерений TcB.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.2.1: Протоколы для оценки желтухи должны предусматривать условия, в которых штат отделений новорожденных может произвести измерение TcB или заказать непосредственное измерение билирубина в сыворотке степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).

Лабораторная оценка

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.0: Измерение TcB и/или TSB должны быть выполнены у каждого новорожденного при появлении желтушности в течение первых 24 часов после рождения. Рис.1 и Табл.1)30 (степень доказательности C: выгоды превышают вред).

Потребность в выборе времени повторного измерения TcB или TSB будет зависеть от зоны, в который попадает TSB (Рис.2)25,31 возраста ребенка, и развития гипербилирубинемии. Рекомендации, относящиеся к возрасту ребенка после 24 часов жизни, указаны на Рис 1 и в Табл.1



Просмотр полной версии (32K):
[в этом же окне]
[в новом окне]
 
Рис 1. Алгоритм лечения новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации

 


Таблица 1. Лабораторные исследования при желтухе у новорожденного 35 и более недель гестации

Показатели Исследования

Желтушность в первые 24ч. жизни Определить TSB и/или TcB
Желтуха кажется чрезмерной для возраста ребенка Определить TSB и/или TcB
Ребенок получает фототерапию или TSB быстро нарастает (т.е., пересекает перцентильные кривые [Рис 2]) и это необъяснимо данными анамнеза или физикального осмотра Групповое типирование крови и прямая проба Кумбса, если не бралась кровь из пуповины
Развернутый анализ крови, красная кровь
Определить прямой или конъюгированный билирубин

Можно (клиническая опция) подсчитать ретикулоциты и если есть возможность - G6PD и ETCOc

Повторять TSB через 4–24 ч в зависимости от возраста ребенка и уровня TSB
Концентрация TSB приближается к заменным уровням или не снижается под действием фототерапии Провести подсчет ретиколоцитов, определить G6PD, альбумин и, если возможно,ETCOc
Повышен уровень прямого или конъюгированного билирубина Анализ мочи, бак. посев мочи. Если есть анамнестические или клинические данные за сепсис – провести обследование
Желтуха продолжается более 3х недель или ребенок выглядит больным Определить прямой или конъюгированный билирубин

Если прямой билирубин повышен – выяснить причину холестаза

Узнать результаты скрининга на гипотиреоз и галактоземию. Проверить, нет ли симптомов гипотиреоза




Просмотр полной версии (39K):
[in this window]
[в новом окне]
 
Рис 2. Номограмма для определения риска у 2840 здоровых новорожденных старше 36 недель гестации и массой при рождении 2000 г и выше или - 35 и более недель с весом 2500 г и выше, основанная на определении уровня билирубина в определенном возрасте ребенка (в часах жизни). Билирубин определялся перед выпиской. Зона, в которую попадал его уровень, прогнозировала вероятность последующего подъема билирубина выше 95% перцентиля (зона высокого риска). Cм. Приложение 1, Табл.44.

Используется с разрешения Bhutani и соавт31

Дополнительную информацию о том, почему по этой номограмме нельзя сделать представления о популяционной картине гипербилирубинемии новорожденных см. в приложении 1.

 

Для сравнения уровня билирубина в капиллярной и венозной крови см. Приложение 1.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.1: Если желтуха кажется чрезмерной для возраста ребенка, должно быть выполнено измерение TcB и/или TSB (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). Если есть любое сомнение о степени желтухи, уровни TSB или TcB также должны быть измерены. Визуальная оценка уровней билирубина в зависимости от степени желтухи может вести к ошибкам, особенно у детей с темной кожей (степень доказательности C: выгоды превышают вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.2: Все уровни билирубина должны интерпретироваться согласно возрасту ребенка в часах (Рис. 2) (степень доказательности C: выгоды превышают вред)

Причина желтухи
РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1: Если желтуха требует проведения фототерапии или если имеет место быстрое нарастание билирубина (т.е. кривая роста билирубина пересекает перцентильные кривые [Рис.2]) , и она не объясняется анамнезом или физикальными данными - должны быть проведены дополнительные исследования для поиска ее возможной причины (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.1: У новорожденных с повышением прямой фракции билирубина должны быть выполнены клинические анализы и бактериологическое исследование мочи.32 Если есть какие-либо анамнестические или физикальные данные за сепсис, должны быть проведены и другие дополнительные лабораторные исследования (степень доказательности C: выгоды превышают вред).

См. Приложение 1 для определения высоких уровней прямой фракции билирубина.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.2: У новорожденных, выглядящих больными, или в случаях, если желтуха сохраняется более 3х недель, должен быть определен как общий билирубин, так и прямой - для выявления холестаза. (Табл.1) (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). У таких детей также должен быть проведен скрининг на заболевания щитовидной железы (гипотиреоз) и галактоземию. (Степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.3: Если имеется повышение прямой фракции или конъюгированного билирубина, рекомендуется дополнительное обследование для выявления причин холестаза (степень доказательности C: выгоды превышают вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.4: Определение уровня глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (G6PD) рекомендуется провести тем новорожденным с желтухой, которые получают фототерапию и чей семейный анамнез или этническое (географическое) происхождение предполагают вероятность дефицита G6PD. Это обследование рекомендуется провести и в случаях недостаточного ответа на фототерапию (Рис. 3) (степень доказательности C: выгоды превышают вред).



Просмотр полной версии (56K):
[в этом окне]
[в новом окне]
 
Рис 3. Показания для фототерапии у госпитализированных детей 35 недель гестации и старше.

Замечание: Эти рекомендации основываются на ограниченных доказательных данных, и предлагаемые здесь уровни приблизительны. Данные рекомендации предлагают использование интенсивной фототерапии, когда уровень билирубина попадает на участок выше линии, соответствующей определенной категории риска. Дети, имеют "высокий риск" в случаях, если предполагается потенциальное негативное влияние перечисленных условий на прочность связей билирубина с альбумином 45–47, проницаемость гематоэнцефалического барьера48 и чувствительность клеток мозга к повреждающему действию билирубина48.

«Интенсивная фототерапия» предполагает использование излучения в сине-зеленом спектре (в диапазоне приблизительно 430-490 нм) не меньшего чем 30 µW/см2 /нм (измеренное на коже ребенка непосредственно под центральной частью установки для фототерапии) и воздействие на максимально возможную поверхность кожи. Обратите внимание, что излучение, измеренное под центром источника света, намного выше, чем измеренное на периферии. Измерения должны быть выполнены радиометром, указанным изготовителем системы фототерапии.

Дополнительную информацию, касающуюся измерения дозы фототерапии, описания интенсивной фототерапии и об использовании источников света см. в Приложении 2».

Если уровень общего билирубина достигает или превышает линию заменного переливания (Рис 4), стенки кроватки, инкубатора или обогреваемого столика должны быть выложены алюминиевой фольгой или белым светоотражающим материалом. 50 Это увеличит площадь освещенной поверхности и повысит эффективность фототерапии.51 Если под влиянием интенсивной фототерапии уровень билирубина не снижается или держится на одном уровне, это с большой вероятностью свидетельствует о наличии гемолиза.

У детей с высоким уровнем прямого билирубина (с холестатической желтухой) под влиянием фототерапии может развиться синдром «бронзового ребенка».

См. Приложение 2 для применения фототерапии у таких детей.

 

Дефицит G6PD широко распространен, но часто остается недиагностируемым. Хотя это заболевание более характерно для популяций Средиземноморья и Ближнего Востока, Аравийского полуострова, Юго-Восточной Азии и Африки, миграция населения и смешанные браки превратили дефицит G6PD в глобальную проблему.33,34. Кроме того, это состояние имеется у 11% -13% афроамериканцев и ядерная желтуха развилась у некоторых из таких детей5, 33. В недавних отчетах, дефицит G6PD, как было показано, являлся причиной гипербилирубинемии у 19 из 61 (31.5%) детей, у которых в последствии развилась ядерная желтуха.5 (См. Приложение 1 для дополнительной информации о дефиците G6PD.)

Оценка риска перед выпиской

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.1: Перед выпиской у каждого новорожденного должна быть проведена оценка степени риска тяжелой гипербилирубинемии, и во всех отделениях новорожденных должны иметься установленные протоколы для оценки этого риска. Такая оценка особенно важна у тех детей, которые выписываются в возрасте до 72 часов (степень доказательности C: выгоды превышают вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.1.1: Для систематизированной оценки риска, AAP рекомендует использовать 2 клинических параметра, которые могут использоваться самостоятельно или в комбинации: (1) измерение уровня билирубина перед выпиской с использованием измерения TSB /TcB и/или (2) оценка клинических факторов риска. Один или оба эти параметра пригодны для оценки риска и при последующем наблюдении после выписки (степень доказательности C: выгоды превышают вред).


Самый лучший метод, документирующий оценку риска по развитию гипербилирубинемии, состоит в том, чтобы измерять уровень TSB или TcB
25,31,35-38 и заносить эти результаты на номограмму (Рис. 2). Уровень TSB может быть получен во время стандартного метаболического скрининга, таким образом, делая ненужным дополнительный забор крови. Некоторые авторы предлагают включить измерение TSB в стандартный скрининг всех новорожденных.5,31 Новорожденные, чей предвыписной TSB находится в зоне низкого риска (Рис.2) - имеют очень низкий риск развития тяжелой гипербилирубинемии.5,38

В Таблице 2 перечислены факторы, которые являются клинически значимыми и наиболее часто связаны с повышенным риском тяжелой гипербилирубинемии. Но, поскольку эти факторы риска общие, а риск гипербилирубинемии для каждого из них невысокий, изолированное использование этих факторов имеет ограниченное значение в качестве прогностически значимых для гипербилирубинемии.39. Однако если у ребенка нет ни одного фактора риска - риск тяжелой гипербилирубинемии чрезвычайно низкий, а большое количество представленных факторов соответствует высокому риску тяжелой гипербилирубинемии.39 Важные факторы риска, наиболее часто связанные с тяжелой гипербилирубинемией: грудное вскармливание, срок гестации меньше 38 недель, выраженная желтуха у предыдущего ребенка и желтуха, замеченная перед выпиской. Искусственное вскармливание, 40 или более недель гестации соответствуют очень низкому риску тяжелой гипербилирубинемии.39

ТАБЛИЦА 2. Факторы риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных со сроком гестации 35 и более недель (В порядке убывания приблизительной степени риска)

Главные факоры риска
 Билирубин перед выпиской находится в зоне высокого риска (Рис 2)25,31
 Желтуха появляется в первые 24 ч30
 Несовместимые группы крови с положительным прямым антиглобуллиновым тестом, другие известные гемолитические болезни (напр., дефицит G6PD), повышение ETCOc
 Гестационный возраст 35–36 нед.39,40
 Предыдущий ребенок получал фототерапию40,41
 Кефалогематома или массивные экхимозы39
 Исключительное грудное вскармливание, особенно если не было должной поддержки со стороны медперсонала, а у ребенка отмечалась большая убыль массы 39,40
 Восточная национальность39*
Малые факторы риска
 Билирубин перед выпиской находится в промежуточной зоне высокого риска25,31
 Гестационный возраст 37–38 нед.39,40
 Желтуха, отмечаемая перед выпиской40
 У предыдущего ребенка была желтуха40,41
 Чрезмерно крупный ребенок от матери с диабетом42,43
 Возраст матери ≥25 лет39
 Мужской пол39,40
Снижают риск (эти факторы, связанные с уменьшением риска, расположены в порядке уменьшения важности )
 Уровни TSB или TcB находятся в зоне низкого риска(Рис 2)25,31
 Гестационный возраст ≥41 нед.39
 Исключительное искусственное вскармливание39,40
 Черная нация (Black race)38 *
 Выписка из больницы после 72ч. 40,44

* Национальность определялась со слов матери матери.

Больничные протоколы и процедуры.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1: Во время выписки все больницы должны обеспечить родителей письменной и устной информацией, в которой должны разъясняться суть желтухи, необходимость контролировать желтуху у ребенка, и даваться советы о том, как производить этот контроль (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).

Пример такой информации для родителей можно найти на английском и испанском языках здесь: www.aap.org/family/jaundicefaq.htm.

Амбулаторное наблюдение

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.1: В течение первых нескольких дней после выписки, каждый новорожденный должен быть осмотрен квалифицированным медицинским персоналом для оценки состояния ребенка и диагностики у него желтухи. Выбор того, когда и где будут производиться эти осмотры, решается с учетом возраста при выписке, наличия или отсутствия факторов риска гипербилирубинемии (Табл. 2, Рис. 2), и риска других неонатальных проблем (степень доказательности C: польза превышает вред).

Выбор времени амбулаторного осмотра

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.2: Амбулаторное наблюдение должно проводиться в следующие сроки:

Выписка ребенка Осмотр в возрасте

До 24 ч. 72 ч.
Между 24 47.9 ч 96 ч
Между 48 и 72 ч. 120 h


Поскольку некоторые новорожденные выписываются в возрасте до 48 часов, могут требоваться 2 амбулаторных посещения: первое - между 24 и 72 часами, второе - между 72 и 120 часами. При определении сроков повторных осмотров должны использоваться результаты клинической оценки. Дети, имеющие факторы риска по гипербилирубинемии, должны быть осмотрены чаще и в более ранние сроки (Табл. 2). Следует учесть также, что если при выписке ребенок имеет небольшое количество факторов риска, он может быть осмотрен реже, с более длительными интервалами (степень доказательности C: польза превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.3: Если при наличии повышенного риска тяжелой гипербилирубинемии невозможно обеспечить соответствующее амбулаторное наблюдение, может потребоваться задержка выписки до того момента, пока не появятся соответствующие условия для этого или не истечет период самого высокого риска (72-96 часов) (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).


Оценка во время амбулаторного наблюдения

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.4: Оценка во время амбулаторного наблюдения должна включать взвешивание, вычисление процента убыли массы от веса при рождении, адекватность кормления, характер срыгиваний и стула, наличие или отсутствие желтухи (степень доказательности C: польза превышает вред). Необходимо сделать клиническое заключение о потребности в измерении билирубина. Если есть любое сомнение о степени желтухи, должны быть определены уровни TSB или TcB. Визуальная оценка уровней билирубина может приводить к ошибкам, особенно у темнокожих детей (степень доказательности C: польза превышает вред).

См. Приложение 1 для оценки адекватности питания детей, находящихся на грудном вскармливании.

ЛЕЧЕНИЕ
Фототерапия и заменное переливание крови

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1: Рекомендации для лечения приведены в Табл. 3 и на Рис 3,4 (Степень доказательности C: выгоды превышают вред). Если, несмотря на интенсивную фототерапию,TSB не падает или продолжает расти, вероятно, имеет место гемолиз. Рекомендации комитета для прекращения фототерапии можно найти в Приложении 2.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА

ТАБЛИЦА 3. Примерный план ведения новорожденного, госпитализированного для проведения фототерапии или заменного переливания крови

Лечение
 Проводить интенсивную фототерапию или заменное переливание крови, используя показания, приведенные на Рис.3, 4 (о фототерапии подробнее см. в Приложении 2)
Лабораторные исследования
 Определение TSB и прямого билирубина
 Группа крови по системе (AB0, Rh)
 Прямая проба на антитела (Кумбса)
 Альбумин сыворотки
 Полный анализ крови с формулой, исследование мазка красной крови с морфологией красных клеток
 Подсчет ретикулоцитов
 ETCOc (если есть возможность)
 G6PD, если это предполагается этническим или географическим происхождением или в случае слабого ответа на фототерапию
 Моча на уробилин и желчные пигменты
 Если анамнез и/или клиника заставляют заподозрить сепсис – бак. посевы крови, мочи, и спинномозговой жидкости, определение белка, глюкозы, форменных элементов в ликворе.
Вмешательства
 При уровне TSB ≥25 мг% (428 мкмоль/л) или при уровне ≥20 мг% 342 мкмоль/л) у больного ребенка или если срок гестации меньше 38 нед. – определить группу крови и выполнить индивидуальный подбор донорской крови для заменного переливания (если оно потребуется).
 У новорожденных с изоиммунной ГБН и уровнем TSB, повышающимся, несмотря на интенсивную фототерапию, или если его уровень приближается на 2-3 мг% (34-51 мкмоль/л) к уровню заменного переливания (Рис. 4), следует назначить внутривенный иммуноглобулин 0.5-1 г/кг за 2ч. и при необходимости повторить его введение через 12 ч.
 Если убыль массы > 12 % или есть клинические или биохимические признаки обезвоживания, рекомендуется докорм сцеженным грудным молоком или смесью. Если энтеральное кормление проблематично - назначить внутривенное введение жидкости.
Для детей, получающих фототерапию
 Кормить грудью или другим способом (смесью или сцеженным грудным молоком) каждые 2-3 ч
 Если TSB ≥25 мг% (428 мкмоль/л) - повторить анализ через 2-3 ч
 If TSB 20–25 мг% (342–428 мкм/л), повторить через 3–4 ч. Если TSB <20 мг% (342 мкм/л), повторить билирубин через 4-6 ч. Если TSB снижается, повторные анализы сделать через 8-12 ч.
 Если TSB не снижается или приближается к уровню заменного переливания, или отношение TSB/альбумин превышает уровни, показанные на Рис. 4, рассмотреть вопрос о проведении заменного переливания крови (показания для заменного переливания крови см. на Рис. 4)
 Прекратить фототерапию когда TSB станет <13-14 мг% (222-239 мкмоль/л) .
 В зависимости от причины гипербилирубинемии, решить вопрос о повторном определении TSB через24 ч после выписки, чтобы отследить возможный повторный подъем билирубина.


Просмотр полной версии (54K):
[в этом окне]
[в новом окне]
 
Рис 4. Показания к заменной трансфузии у детей 35 недель гестации и старше.

Обратите внимание, что предлагаемые уровни отражают соглашение, выработанное на основании мнения большинства экспертов комитета, но они основаны на ограниченных доказательных данных и являются приблизительными. См. Приложение 1 о рисках обменных трансфузий. Для детей, находящихся в роддоме, – рекомендуется проводить заменное переливание, если уровни билирубина приближаются к указанным, несмотря на интенсивную фототерапию. Для повторно госпитализированных детей, если уровень TSB - выше заменного - повторять измерение TSB каждые 2 - 3 часа, и рассмотреть вопрос о заменном переливании, если TSB остается выше указанных границ, несмотря на интенсивную фототерапию в течение 6 часов.

Указанные отношения Билирубин/Альбумин могут использоваться для рассмотрения показаний к заменному переливанию крови вместе, но не вместо уровней TSB как дополнительный фактор риска52:

Категория риска B/A соотношение при которых должно рассматриваться заменное переливание

TSB мкм/л/ Альб, мкм/л

Дети ≥38 0/7 нед. 8.0 0.94
Здоровые дети 35 0/7–36 6/7 нед. или ≥38 0/7 нед. при высоком риске гемолитической болезни или с дефицитом G6PD 7.2 0.84
Дети 35 0/7–37 6/7 нед. с высоким риском изоиммунной гемолитической болезни или дефицитом G6PD 6.8 0.80

Если TSB достигает или превышает заменный уровень – срочно отправьте кровь для группового типирования и совмещения с донорской. Цельная кровь для заменного переливания (плазма и эритроциты) выбирается одногруппной с материнской и совместимой с кровью ребенка.53

 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.1:Когда руководство используется для определения показаний к фототерапии и заменному переливанию крови (Рис. 3,4) величина прямого (конъюгированного) билирубина не должна вычитаться из общего (бесспорное преобладание пользы над вредом).

В необычных ситуациях, когда уровень прямого билирубина составляет 50 % или более от общего, нет смысла использовать данные этого руководства для терапии, а рекомендуется консультация с экспертом в этой области.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.2: Если TSB находится на уровне, при котором рекомендуется заменное переливание крови (Рис. 4) или если уровень TSB - 25 мг% (428 мкм/л) или выше в любом возрасте – это критическое состояние, и ребенку должна быть немедленно начата интенсивная фототерапия непосредственно в детском отделении. Эти новорожденные не должны предварительно госпитализироваться в больницу скорой помощи, т.к. это задерживает начало фототерапии.54 (Степень доказательности C:выгоды превышают вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.3: Заменные переливания крови должны производиться только обученным персоналом в отделениях интенсивной терапии с полным набором лабораторного оборудования и полной готовностью к реанимации (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.4: У новорожденных с изоиммунной ГБН и уровнем TSB, повышающимся, несмотря на интенсивную фототерапию, или если его уровень на 2-3 мг% (34-51 мкмоль/л ) приближается к уровню заменного переливания (Рис. 4),55 рекомендуется назначить внутривенный -глобулин 0.5-1 г/кг за 2ч., при необходимости можно повторить его введение через 12 ч. (степень доказательности B: выгоды превышают вред).


Использование внутривенного -глобулина уменьшило потребность в заменных переливаниях крови при Rh и AB0 гемолитической болезни55-58 и, хотя данных недостаточно, разумно предположить, что внутривенный -глобулин будет также полезен при других типах Rh конфликта, таких как анти-C и анти-E.

Уровни альбумина в сыворотке и билирубиново/альбуминовый индекс.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.5: Возможно (по выбору) определить сывороточный альбумин, чтобы принять уровень альбумина меньше 3,0 г/Дл, как один из факторов риска для снижения порога показаний к фототерапии (см. Рис.3) (степень доказательности D: ,бесспорное преобладание пользы над вредом.)

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.6: Если предполагается заменное переливание крови, должны быть определены уровень сывороточного альбумина и билирубин/альбуминовый индекс (B/A), используемый совместно с уровнем TSB и другими факторами при определении показаний к заменному переливанию крови (см. Рис.4). (Степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).


Рекомендации, касающиеся гипербилирубинемии, рассмотренные выше, основаны, прежде всего, на уровнях TSB и других факторах, которые приводят к риску билирубиновой энцефалопатии. Этот риск может оказаться выше при длительном (по сравнению с кратковременным) воздействии некоторого уровня билирубина.59,60 Поскольку опубликованных данных по этой теме недостаточно – нет возможности выработать определенные рекомендации, основанные на продолжительности гипербилирубинемии.

Обоснование рекомендаций 7.1 - 7.1.6, указанных на рис. 3,4 см. в Приложении 1.

В Приложении 1 также обсуждаются риски заменного переливания крови и закрепляется использование B/A - индекса.

Острая билирубиновая энцефалопатия.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.7: Рекомендуется немедленное заменное переливание крови у любого ребенка с желтухой, который проявляет симптомы промежуточной или развернутой стадий острой билирубиновой энцефалопатии
61,62 (экстензорный гипертонус,запрокидывание головы, опистотонус, лихорадка, пронзительный крик), даже если TSB снижается (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).

Фототерапия

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.2: Все детские отделения, имеющие палаты для новорожденных, должны иметь необходимое оборудование, чтобы обеспечить интенсивную фототерапию (см. Приложение 2) (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом).

Кормление при желтухах

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.3: У детей, получающих грудное вскармливание, которым необходима фототерапия (Рис. 3), AAP рекомендует, всегда, когда это можно, продолжать кормление грудью (степень доказательности C: выгоды превышают вред). В этих случаях можно (по выбору) временно заменить грудное кормление адаптированной молочной смесью, что может снизить уровень билирубина и/или увеличить эффективность фототерапии.63–65 (Степень доказательности B: выгоды превышают вред). Детей, находящихся на грудном вскармливании и получающих фототерапию, докармливают сцеженным грудным молоком или смесью, если питание кажется неадекватным, потеря веса чрезмерна или младенец кажется обезвоженным.

СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
Институт Фармакологии11 рекомендует значительные изменение в тех путях, по которым система здравоохранения США гарантирует безопасность для пациентов. Перспектива безопасности пациента, базирующаяся на индивидуальной ответственности, должна стать, в соответствии с концепцией безопасности, свойством систем здравоохранения. Безопасные системы характеризуются совместным стремлением к единой цели, культурой, подчеркивающей безопасность, способностью каждого человека действовать в пределах системы в стиле, который обеспечивает безопасность, минимальным использованием запоминания c опорой на использование стандартных протоколов, а так же привлечением пациентов и членов их семей в качестве партнеров к процессу оказания помощи. Эти принципы применимы к предотвращению тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. Систематизированный подход к выполнению этого руководства должен обеспечить большую безопасность. Такой подход мог бы включать:
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА


БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эпидемиология повреждения центральной нервной системы, вызванной билирубином.

Есть потребность в соответствующих эпидемиологических исследованиях для определения частоты ядерной желтухи в популяции новорожденных, частоты других неблагоприятных эффектов, связанных с гипербилирубинемией и её лечением, и числа детей, у которых уровень TSB превышает 25 - 30 мг% (428-513 мкмоль/л). Такие организации, как центры профилактики и контроля над болезнями должны выработать стратегии по сбору соответствующей информации, чтобы выяснить количество детей, у которых билирубин сыворотки превышает 25 - 30 мг% (428-513 мкмоль/л) и тех, у кого развивается острая билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха. Эта информация позволит выяснить: серьезность проблемы; количество детей, которые должны подвергаться обследованию и лечению, чтобы предотвратить 1 случай ядерной желтухи; риски, затраты, и выгоды от использования различных стратегий для профилактики и лечения гипербилирубинемии. В отсутствии этих данных, рекомендации для вмешательств не могут рассматриваться как категоричные.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА


Влияние билирубина на центральную нервную систему.

Сам по себе уровень билирубина сыворотки, за исключением экстремального его подъема, приводящего к развитию билирубиновой энцефалопатии, - не может быть точным показателем долгосрочного прогноза нервно-психического развития2. Необходимы дополнительные исследования, изучающие связи повреждения центральной нервной системы с продолжительностью гипербилирубинемии, соединением билирубина с альбумином, изменениями в вызванных слуховых потенциалах ствола мозга. Эти исследования могли бы помочь лучше идентифицировать риск, выяснить повреждающее действие билирубина на центральную нервную систему и уточнить показания для вмешательства.

Выявление гемолиза.

Из-за низкой специфичности и чувствительности, стандартные лабораторные исследования (Табл. 1) часто оказываются бесполезными для выявления гемолиза66,67. Однако, подтвердить наличие или отсутствие гемолиза может определение моноксида углерода в выдыхаемом воздухе, откорректированное с учетом содержания моноксида углерода в окружающей среде (ETCOc). Измерение ETCOc - единственное клиническое исследование, которое обеспечивает прямое измерение величин продукции билирубина и катаболизма гема68,69. Таким образом, определение ETCOc может быть полезным в определении степени интенсивности необходимого наблюдения и выбора момента для вмешательства. В настоящее время не известно, как измерение ETCOc повлияет на лечение.

Номограммы и измерение уровня сывороточного билирубина.

Было бы полезным создание возрастных (почасовых) номограмм билирубина для популяций новорожденных, которые различаются по наличию факторов риска в развитии гипербилирубинемии. Есть также срочная потребность улучшить точность и достоверность лабораторного определения билирубина в клинической практике70,71. Также необходимы дополнительные исследования для того, чтобы усовершенствовать и убедиться в достоверности неинвазивных (транскутанных) измерений билирубина, и понять факторы, которые влияют на эти измерения. Эти исследования должны также выяснить рентабельность и воспроизводимость измерений TcB в клинической практике2.

Лекарственная терапия.

В настоящее время имеются доказательства того, что гипербилирубинемия может быть эффективно предотвращена или вылечена Pb-мезопорфирином 72–75, который тормозит образование гем-оксигеназы. Pb -мезопорфирин не разрешен к применению в США. Иначе это средство могло бы найти непосредственное применение для предотвращения необходимости в заменном переливании крови у тех детей, которые не отвечают на фототерапию 75.

Распространение и контроль

Должно быть проведено исследование, направленное на изучение методов распространения информации, содержащейся в этом руководстве, чтобы увеличить понимание проблем неонатальной гипербилирубинемии и стратегий ее лечения со стороны врачей, резидентов, медсестер и родителей. Кроме того, должны быть созданы мониторные системы, отслеживающие влияние этого практического руководства на частоту острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи и частоту использования фототерапии и заменных переливаний крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ядерная желтуха по-прежнему встречается, но должна быть в значительной степени предотвращена, если медики будут следовать рекомендациям, перечисленным в этом руководстве. Эти рекомендации подчеркивают важность универсальной, систематизированной оценки риска тяжелой гипербилирубинемии, предусматривают амбулаторное наблюдение и безотлагательное вмешательство, когда оно необходимо.

ПОДКОМИТЕТ ПО ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ

M. Jeffrey Maisels, MB, BCh, Chairperson

Richard D. Baltz, MD

Vinod K. Bhutani, MD

Thomas B. Newman, MD, MPH

НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА

Heather Palmer, MB, BCh

Warren Rosenfeld, MD

David K. Stevenson, MD

Howard B. Weinblatt, MD

CONSULTANT

Charles J. Homer, MD, MPH, Chairperson

American Academy of Pediatrics Steering Committee on Quality Improvement and Management

STAFF

Carla T. Herrerias, MPH


ПРИЛОЖЕНИЕ 1: Дополнительные замечания
Определения степени доказательности и баланса полезности и вреда.

Комитет по Качественному Усовершенствованию и Управлению разделяет степень доказательности на 4 уровня:
  1. Хорошо разработанные, рандомизированные, контролируемые исследования или диагностические исследования в релевантных популяциях.
  2. Рандомизированные, контролируемые исследования или диагностические исследования с незначительными недостатками; убедительная, последовательная доказательность наблюдательных исследований.
  3. Наблюдательные исследования (случай/контроль и когортные исследования).
  4. Мнение экспертов, сообщения о случае, рассуждения, основанные на здравом смысле
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА
AAP определяет рекомендации на основе доказательности следующим образом:1


Ожидаемый баланс между пользой и вредом

Наличие очевидной пользы или вреда поддерживает более настоятельные рекомендации за или против того или иного действия. Тем не менее, в некоторых случаях рекомендации даются, когда анализ баланса выгод и вреда предусматривает очевидный перевес в ту или иную сторону, а проводить клинические исследования, для "доказательства" этого перевеса является неэтичным. В этих случаях баланс выгоды и вреда назван "бесспорным" или «очевидным».

Клинические проявления острой (ранней) билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи

Острая билирубиновая энцефалопатия.
В ранней стадии острой билирубиновой энцефалопатии дети с тяжелой желтухой становятся сонливыми, вялыми и плохо сосут 2,3. Промежуточная стадия характеризуется умеренной скованностью, раздражительностью и гипертонусом. У ребенка может появиться гипертермия и высокочастотный крик, которые иногда чередуются с сонливостью и гипотонией. Гипертонус проявляется запрокидыванием головы (retrocollis) и выгибанием туловища (opisthotonos). Развернутая стадия, в которой повреждение центральной нервной системы обычно является необратимым, характеризуется выраженным опистотонусом с выгибанием туловища, пронзительным криком, отсутствием сосания, одышкой, лихорадкой, глубоким сопором, комой, иногда судорогами и может закончиться смертью2,3,5.

Ядерная желтуха.
При поздней билирубиновой энцефалопатии у выживших детей может развиться тяжелая атетоидная форма детского церебрального паралича, нарушение слуха, паралич взора вверх и, реже, отставание в умственном развитии. Среди большинства детей, у которых развилась ядерная желтуха, проявлялись все или некоторые из симптомов, перечисленных при описании острой билирубиновой энцефалопатии. Между тем, иногда встречаются дети, у которых отмечались очень высокие уровни билирубина с появлением впоследствии симптомов ядерной желтухи, но выявлявшие немного (если они выявлялись вообще) симптомов острой билирубиновой энцефалопатии3,5,6.

Клиническая оценка степени желтухи и измерения TcB.

Желтуха обычно становится заметной вначале на лице и прогрессирует каудально на туловище и конечности7, но поскольку визуальная оценка уровней билирубина, основанная на степени желтушности, может приводить к ошибкам8-10 – для измерения TcB должен использоваться низкий порог этой оценки. Устройства, которые обеспечивают неинвазивное измерение TcB, доказали очень высокую эффективность как инструменты скрининга11. Современные приборы имеют точность, обеспечивающую достаточную достоверность оценки TSB 12-17. Исследований, посвященных новым устройствам измерения TcB недостаточно, но данные, опубликованные к настоящему времени, предполагают, что в большинстве популяций новорожденных, эти инструменты обеспечивают точность измерений TSB в пределах 2-3 мг% (34-51 мкм/л), и это во многих обстоятельствах может заменить инвазивное определение билирубина, особенно когда TSB не выше 15 мг% (257 мкм/л)12–17. Поскольку фототерапия делает кожу светлее - визуальная оценка желтухи и измерения TcB у новорожденных, получающих фототерапию, не надежны. Кроме того, способность транскутанных приборов производить точные измерения в различных расовых группах требует дополнительного изучения18,19. Так же следует признать и обсудить в техническом сообщении23 существующее ограничение точности и воспроизводимости лабораторных измерений TSB в клинике 20–22.

Сравнение измерения уровня билирубина в капиллярной и венозной крови.

Почти все опубликованные данные о связи уровней TSB с ядерной желтухой основаны на уровне TSB в капиллярной крови. Данные о различиях между капиллярным и венозным уровнями TSB противоречивы 24,25. В одном исследовании уровни капиллярного TSB были выше, а в другом - ниже уровня венозного TSB24,25. Таким образом, исследовать венозную кровь, чтобы "подтвердить" повышенный уровень капиллярного TSB не рекомендуется, поскольку это задерживает начало лечения.

Прямой и конъюгированный билирубин.

Хотя, обычно эти термины используются в равной мере, прямой билирубин - не то же самое, что конъюгированный билирубин. Прямой билирубин - билирубин, который реагирует непосредственно (без добавления реактивов) с азотной кислотой. Конъюгированный билирубин - билирубин, растворимый в воде, связывающийся с глюкуроновой кислотой в печени. В зависимости от используемого оборудования и методик, лаборатории выдают уровни общего и прямого билирубина или неконъюгированного и конъюгированного билирубина. В этом руководстве и для клинических целей эти термины могут использоваться равнозначно.

Патологические уровни прямого и конъюгированного билирубина

Лабораторное измерение прямого билирубина имеет большую погрешность 26, и разница в разных лабораториях может быть существенной. При уровне общего билирубина не выше 5 мг% (85 мкм/л), считается повышенным содержание прямого или конъюгированного билирубина, если оно превышает 1.0 мг% (17.1 мкм/л). При уровне TSB > 5 мг% (85 мкм/л), повышение доли прямого билирубина > 20% от общего, рассматривается как патологическое. При использовании лабораторного оборудования, определяющего конъюгированный билирубин фирм Vitros (раньше она называлась Ektachem), системы (Ortho-clinic Diagnostic, Raritan, NJ), - любые цифры больше чем 1 мг% рассматриваются как патологические.

Оценка адекватности кормления у детей, получающих грудное вскармливание.

Данные большого числа исследований 27–34указывают, что дети, получающие исключительно грудное вскармливание, имеют максимальную потерю веса к 3м суткам и, в среднем, теряют 6.1%±2.5% от их веса при рождения. Таким образом, 5%-10% таких детей к 3м суткам теряют 10% или больше от их веса при рождении35. Предлагается во всех случаях, когда потеря веса больше чем 10% - оценивать адекватность кормления. Признаками адекватного грудного вскармливания у ребенка в возрасте 4-х суток являются также: 4-6 сырых подгузника в сутки, стул 3-4 раза в день . К 3-4м суткам стул должен поменяться от мекония до мягкого стула горчично-желтого цвета 36. Такая оценка также поможет выявить тех детей, получающих грудное вскармливание, у которых из-за неадекватного поступления молока существует опасность обезвоживания.

Номограмма для оценки риска.

Обратите внимание, что эта номограмма (Рис.2) не отражает действительной картины гипербилирубинемии у новорожденных, особенно после 48 - 72 часов, поскольку выборка была сделана по определенным критериям (не была случайной), из-за чего искусственно завышены зоны низкого риска37. Однако это обстоятельство имеет гораздо меньшее значение в зоне высокого риска (95-ый перцентиль)38.

Дефицит G6P дегидрогеназы.

Детей с высокой гипербилирубинемией важно обследовать на дефицит G6PD , потому что у некоторых из них может возникнуть неожиданный подъем TSB. Кроме того, дети с дефицитом G6PD требуют вмешательства при более низких уровнях TSB (Рис. 3 и 4). Следует также отметить, что при наличии гемолиза уровень G6PD может быть повышен, и это может замаскировать диагноз в периоде новорожденности, другими словами, нормальный уровень G6PD у новорожденных с гемолизом не исключает дефицит G6PD39. Если есть серьезные подозрения на дефицит G6PD, повторное определение уровня этого фермента должно быть проведено в трехмесячном возрасте. Также признано, что лабораторное определение G6PD является вообще не доступным в большинстве аиериканских больниц, поэтому использование изложенной выше информации в практике к настоящему времени проблематично. Однако практикующим врачам или юристам следует помнить об этом диагнозе у детей с тяжелой гипербилирубинемией, особенно если эти дети принадлежат к группам населения, в которых это состояние распространено. Это важно у афроамериканцев, потому что в этой группе уровень TSB намного ниже, чем у белых или Азиатских детей40,41. Таким образом, тяжелая гипербилирубинемия у афроамериканского младенца должна всегда поднимать вопрос о возможности дефицита G6PD.

Обоснование рекомендаций 7.1.1-7.1.6 и изложенного на Рис. 3 и 4.

В идеале, рекомендации о начале фототерапии и проведении заменных трансфузий должны быть основаны на оценках того, в каких случаях польза от этих вмешательств превышает риски их проведения. Доказательные данные для этих оценок должно быть получены из рандомизированных или наблюдательных систематизированных исследований. К сожалению, таких доказательств, пригодных для обоснования этих рекомендаций, немного. В связи с этим, руководства по лечению вынуждены основываться на более сомнительных оценках и экстраполяциях. Для детального обсуждения этого вопроса, пожалуйста, см. "Доказательный Обзор Важных Проблем касающихся Гипербилирубинемии Новорожденных"
23.

Рекомендации для фототерапии и заменного переливания крови основаны на следующих принципах:

Тонкие неврологические отклонения, связанные с гипербилирубинемией.

Имеются несколько исследований, демонстрирующих возникновение преходящих изменений в вызванных слуховых потенциалах ствола мозга, характере поведения, и крика59–63, связанное с уровнями TSB 15-25 мг% (257-428 мкм/л). В этих исследованиях отклонения определялись как преходящие, и исчезающие, когда уровни билирубина возвращались к норме (после или без лечения) 59,60,62,63. Несколько когортных исследований выявили связь между гипербилирубинемией и отдаленными психоневрологическими отклонениями, более тонкими, чем ядерная желтуха 64–67. Между тем, современные исследования показывают, что, хотя фототерапия снижает уровни TSB, она не имеет никакого влияния на эти отдаленные психоневрологические результаты68–70.

Риски заменного переливания крови.

Поскольку заменные переливания в настоящее время выполняются редко, - риски заболеваемости и смертности, связанные с этой процедурой, трудно определить количественно. К тому же опасность осложнений, перечисленных ниже, не может быть обобщена в текущем столетии, если так же, как для большинства процедур, важным показателем риска считать частоту встречаемости. Смерть, связанная с обменным переливанием крови, отмечалась приблизительно в 3-х случаях на 1000 процедур,71,72 хотя у здоровых детей и в гестационном возрасте 35 недель и более, вероятный риск намного ниже71–73. Серьезные осложнения (одышка, брадикардия, цианоз, вазоспазм, тромбоз, некротизирующий энтероколит) возникают в 5% случаев заменных трансфузий71, и всегда следует учитывать риски, связанные с использованием препаратов крови74. Известны случаи возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии и синдрома приобретенного иммунодефицита у детей, получивших заменную трансфузию73,75.

Уровни Альбумина и B/A индекс.

Легенды к Рис. 3 и 4 и рекомендации 7.1.5 и 7.1.6 содержат ссылки на уровень альбумина сыворотки и соотношение B/A, как факторы, которые могут помочь в решении вопроса о начале фототерапии (Рис.3) или выполнения заменного переливания крови (Рис. 4). Билирубин транспортируется в плазме, прочно прикрепляясь к альбумину, и его молекулы, которые не связаны с ним или прикреплены непрочно, могут с большей легкостью покидать сосудистое русло и проникать через неповрежденный гематоэнцефалический барьер76. Повышение уровня свободного (несвязанного с альбумином) билирубина (UB) ассоциировались с ядерной желтухой у больных недоношенных детей77,78. Кроме того, повышение концентрации UB более тесно, чем уровни TSB связаны с преходящими отклонениями в аудиометрическом стволовом ответе у доношенных79 и недоношенных80 детей. Исследования о взаимосвязях индекса B/A с отдаленными неврологическими последствиями - ограничены и противоречивы69,81,82,. К тому же, клиническое лабораторное измерение UB в настоящее время не досдоступно в Соединенных Штатах. Отношение билирубина (мг%) к альбумину (г/Дл) у новорожденных83 коррелирует с измеренным UB и может использоваться для приблизительной оценки UB. Однако следует признать, что уровни билирубина и способность альбумина связывать билирубин сильно варьируют у разных новорожденных83,84. Прочность связи альбумина с билирубином уменьшается у больных детей84-86. Некоторые исследования показывают увеличение прочности связей при увеличении гестационного86,87 и постнатального87,88 возраста, но другие - не находят этой связи89. Кроме того, риск билирубиновой энцефалопатии вряд ли будет иметь простую зависимость от уровня TSB или концентрации UB, но более вероятно – от комбинации их обоих (т.е., общей суммы доступного билирубина [смешанного билирубинового пула] наравне с тенденцией билирубина проникать в ткани, [концентрацией UB])83. Дополнительный фактор - возможная восприимчивость клеток центральной нервной системы к повреждающему действию билирубина90. Это объясняет, почему нужно использовать индекс B/A в качестве клинической опции вместе, но не вместо уровня TSB, как дополнительный фактор, определяющий необходимость заменной трансфузии83 (Рис 4).

ПРИЛОЖЕНИЕ 2: Фототерапия
Нет никакого стандартизированного метода проведения фототерапии. Установки для фототерапии разнообразны, так же как и типы ламп, используемые в установках. Эффективность фототерапии зависит как от дозы проводимой фототерапии, так и от множества клинических факторов (Табл. 5)1.
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА

ТАБЛИЦА 5. Факторы, влияющие на дозу и эффективность фототерапии

Фактор Механизм/Клиническое действие Реализация, технические детали Клиническое применение

Спектр светового излучения Зелено-голубой спектр более эффективен. Свет с этой длиной волны лучше проникает через кожу и лучше поглощается билирубином. Специальные синие флуоресцентные трубки или другие источники света, максимально излучающие в сине-зеленом спектре и наиболее эффективно понижающие TSB. Для интенсивной ФТ используются специальные синие флуоресцентные трубки или светодиодные источники света, имеющие сине-зеленый спектр свечения.
Спектральное излучение (Spectral irradiance) (излучение в центре спектрального диапазона волн), попадающее на поверхность кожи ребенка {uparrow} излучение -> Излучение измеряется радиометром в µW/см2 на Нм. Стандартные установки ФТ обеспечивают 8–10 µW/см2 на Нм (Рис 6). Для интенсивной ФТ требуется >30 µW/см2 на Нм. Если используются специальные синие флуоресцентные трубки, для увеличения излучения, их максимально приближают к ребенку (Рис 6). NB: Этого нельзя делать с галогеновыми лампами из-за опасности ожога. Специальные синие флуоресцентные трубки на расстоянии 10 см обеспечивают излучение не менее 35 µW/см2 на Нм. 2 per nm.
{uparrow} скорость снижения TSB
Спектральная мощность (Spectral power)(усредненное спектральное излучение со всей поверхности кожи) {uparrow} площади освещаемой поверхности Для интенсивной ФТ, максимально увеличивают поверхность кожи ребенка, подверженной лечению. Место размещения ребенка освещается сверху, а снизу - оптико-волоконной пластиной или специальными синими флуоресцентными трубками* . Для максимальной экспозиции,- стенки кроватки, обогреваемого столика или инкубатора оборачиваются алюминиевой фольгой.

-> {uparrow} скорость снижения TSB

Причина желтухи ФТ вероятно будет менее эффективной при холестатических желтухах или при гемолизе.
При гемолитических желтухах фототерапию начинают на более низких уровнях билирубина. Используют интенсивную ФТ. Отсутствие эффекта фототерапии предполагает наличие гемолитической желтухи. Если {uparrow} прямой билирубин, наблюдать за появлением синдрома «бронзового ребенка» или ожогов.

({uparrow} прямой билирубин)

Уровень билирубина при начале ФТ Чем выше начальный уровень TSB, тем выше скорость его снижения под влиянием ФТ.
Для высоких уровней TSB использовать интенсивную ФТ. Ожидать более высокую скорость снижения билирубина, когда TSB >20 мг% (342 мкм/л).

ФТ обозначает фототерапию; LED - светодиод.

* Реализовано в установке Olympic BiliBassinet (Olympic Medical, Seattle, WA).


Измерение дозы фототерапии.

В табл. 5 показаны величины для измерения излучения, используемые при дозировании фототерапии. Величина, наиболее часто сообщаемая в литературе, - спектральное излучение (spectral irradiance). В неонатальной практике этот показатель может быть измерен с помощью коммерческих приборов (радиометров). Эти инструменты позволяют измерить мощность светового потока внутри определенного спектрального диапазона, обычно 425-475 или 400-480 нм. К сожалению, нет стандартизированного метода для определения доз фототерапии, о которых сообщается в медицинской литературе, так что трудно сравнить опубликованные исследования об эффективности фототерапии и данные фирм-изготовителей об излучении, производимого различными системами 2. Измерения излучения от той же самой установки с использованием различных измерителей также могут иметь существенную разницу. Спектральный диапазон у ламп фототерапии (узкий по ср. с широким) влияет на измерение излучения. Измерения под источником с очень узким спектром излучения (напр. синим светодиодом) значительно меняется при использовании разных радиометров, т.к. спектральная чувствительность радиометров от разных производителей разная. Лампы более широкого спектра (флуоресцентные и галогеновые) дают меньшую разницу при измерении разными типами радиометров. Вообще, изготовители рекомендуют, при эксплуатации установок для фототерапии определять дозы фототерапии с помощью определенных радиометров.

Важно так же признать, что величина измеренного излучения сильно меняется в зависимости от того, в каком месте производится измерение. Излучение, измеренное под центром светового источника, может быть в два раза больше чем на периферии, и это падение к периферии у различных установок различное. В идеале, излучение должно быть измерено на нескольких участках под областью, освещенной установкой, с последующим усреднением измерений. Международная Электротехническая Комиссия3 определяет "эффективную поверхность" как поверхность, подверженную лечению, которая освещена источником фототерапии. Комиссия приняла за стандарт поверхность размером 60x30 см.

Необходимо ли рутинное измерение дозы фототерапии?

Хотя нет необходимости измерять спектральное излучение перед каждым проведением фототерапии, важно выполнять периодические проверки установок, чтобы удостовериться, что они дают адекватное излучение.

Влияние дозы фототерапии на эффективность ответа.

Рис. 5 показывает, что есть прямая зависимость между интенсивностью используемого излучения и скоростью снижения билирубина под влиянием фототерапии4. Данные, показанные на Рис. 5, предполагают, что имеется точка насыщения, после которой увеличение излучения не увеличивает эффективность лечения. Однако нельзя понять существование точки насыщения. Поскольку преобразование билирубина в растворимые фотодериваты частично обратимо, то, исходя из законов кинетики первого порядка, не может существовать точки насыщения, таким образом, максимально-эффективная доза фототерапии неизвестна.




Просмотр полной версии (13K):
[в этом же окне]
[в новом окне]
 
Рис 5. Взаимосвязь между средним спектральным излучением и снижением концентрации билирубина сыворотки. Доношенные дети с негемолитическими желтухами подвергались воздействию специального синего света (Phillips TL 52/20W) различной интенсивности. Величина спектрального излучения усреднялась, как результат трех измерений: на голове, туловище и нижних конечностях. График построен на основании данных Tan.4 Источник: Pediatrics. 1996;98:283-287.

 
Влияние расстояния от источника света до ребенка на спектральное излучение.
Рис. 6 показывает, как уменьшение расстояния между световым источником и ребенком, соответственно увеличивает спектральное излучение5. Также демонстрируется значительное различие в излучении, испускаемом в важном спектральном диапазоне 425-475 нм различными типами флуоресцентных источников.



Просмотр полной версии (18K):
[в этом окне]
[в новом окне]
 
Рис 6.Влияние типа источника света и расстояния от источника света до ребенка на среднее спектральное излучение. Измерения производились в пределах 425- 475 нм диапазона с использованием коммерческого радиометра (Olympic Bilimeter Mark II). Измерения производились в разных местах на разном расстоянии от центра (излучение в центре выше, чем на периферии). Установка для фототерапии оснащена восемью 24-дюймовыми флуоресцентными трубками. {blacksquare}-обозначение специальной синей трубки General 20-WF20T12/BB; {diamondsuit}- синей трубки, General Electric 20-WF20T12/B; {blacktriangleup}- белого дневного света+синие (4 синие трубки General Electric 20-WF20T12B и 4 трубки белого дневного света Sylvania 20-WF2012/D;• - белого дневного света, Sylvania 20-WF20T12/D. Кривые вычерчены после обработки данных  методом линейного сглаживания (True Epistat, Epistat Services, Richardson, TX). Лучшее приближение описывается функцией y = Aex. Источник: Pediatrics. 1996;98:283-287.

 

Что является интенсивной фототерапией?

Интенсивная фототерапия подразумевает использование высоких уровней излучения в 430-490 нм диапазоне (обычно 30 µW/см2 на нм или выше) для освещения как можно большей поверхности ребенка. Как этого можно добиться, описано ниже.

Эффективное использование фототерапии
Источник света

Спектр света, излучаемого установкой фототерапии, определяется типом источника и используемыми фильтрами. Обычно применяемые установки для фототерапии используют флуоресцентные трубки дневного, прохладного белого, синего, или "специального синего" цвета. Другие установки используют вольфрамовые галогеновые лампы в различных конфигурациях самостоятельно или как часть осветительных устройств. Недавно была представлена система, использующая галлий-нитридные светодиоды высокой интенсивности6. Оптико-волоконные системы передают свет от лампы высокой интенсивности к волоконно-оптической пластине. Большинство этих устройств излучает достаточный световой поток в сине-зеленой части видимого спектра, чтобы обеспечить эффективность стандартной фототерапии. Однако когда уровни билирубина приближаются к диапазону, в котором могла бы быть назначена заменная трансфузия, должны быть найдены возможности для повышения эффективности лечения. Наиболее эффективные источники света, выпускающиеся в настоящее время для фототерапии - те, которые используют специальные синие флуоресцентные трубки7 или специально разработанные светодиоды (Natus Inc, San Carlos, CA)6. Специальные синие флуоресцентные трубки имеют маркировку F20T12/BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania) или TL52/20W (Phillips, Эйндховен, Нидерланды). Важно обратить внимание, что специальные синие трубки обеспечивают намного более интенсивное излучение чем обычные синие трубки с маркировкой F20T12/B (Рис. 6). Специальные синие трубки наиболее эффективны, потому что они излучают свет в сине-зеленом спектральном диапазоне. В этих длинах волн, свет хорошо проникает через кожу и максимально поглощается билирубином7.

Есть общее неверное представление о том, что для фототерапии используется ультрафиолетовое излучение. Используемые осветительные системы не имеют значительного излучения в ультрафиолетовом спектре, и небольшое количество ультрафиолетовых лучей, которые испускаются флуоресцентными трубками и галогеновыми лампами находится в более длинном диапазоне, чем тот, который вызывает эритему. Кроме того, почти весь ультрафиолетовый спектр поглощается стеклянной стенкой флуоресцентной трубки и прозрачным защитным экраном установки для фототерапии.

Расстояние от источника
Как можно заметить на Рис. 6, расстояние от источника света до ребенка имеет значительное влияние на спектральное излучение, и этот эффект наиболее существенен, когда используются специальные синие трубки. Чтобы воспользоваться преимуществом этого эффекта, флуоресцентные источники должны быть помещены как можно ближе к ребенку. Чтобы добиться этого, ребенок должен находится не в инкубаторе, а в кроватке, потому что верхняя часть инкубатора не позволяет приблизить источник света достаточно близко к ребенку, ограничивая степень его освещенности. При условии пребывания ребенка в обычной кроватке, есть возможность приблизить к нему флуоресцентные трубки приблизительно до 10 см.  Распеленатый доношенный ребенок не перегреется под этим светом. Однако важно обратить внимание, что галогеновые лампы для фототерапии не могут быть, без риска вызвать ожог, помещены к ребенку ближе, чем это рекомендуется фирмой-производителем. Когда используются галогеновые лампы, необходимо следовать рекомендациям изготовителей. Отражатели, источники света и прозрачные световые фильтры (если они есть) должны быть чистыми.

Площадь освещаемой поверхности.
Было разработано множество систем, чтобы обеспечить фототерапию, освещая ребенка сверху и снизу
8,9. Одна из коммерчески доступных систем, это BiliBassinet (Olympic Medical, Seattle, WA). Эта установка обеспечивает размещение специальных синих флуоресцентных трубок выше и ниже ребенка. В качестве альтернативы этому предусматривается размещение под ребенком оптико-волоконной пластины, а сверху - ламп фототерапии. Одно из неудобств оптическо-волоконных пластин - освещение относительно маленькой поверхности, при этом может требоваться 2 или 3 таких пластины5. Когда уровни билирубина являются критическими и должны быть максимально быстро снижены, важно освещать как можно большую поверхность кожи ребенка. В этих ситуациях освещение дополнительной поверхности может быть достигнуто путем оборачивания стенок кроватки алюминиевой фольгой или белой тканью10.

В большинстве обстоятельств нет необходимости убирать подгузники у ребенка, но когда уровни билирубина приближаются к диапазону заменного переливания, подгузники должны быть удалены до очевидного существенного снижения уровня билирубина.

Какое снижение уровня билирубина можно ожидать?

Скорость, с которой снижается билирубин, зависят от факторов, перечисленных в Табл. 5, и могут ожидаться различные ответы в зависимости от клинических обстоятельств. Когда уровни билирубина чрезвычайно высоки (больше чем 30 мг% [513 мкм/л]) и используется интенсивная фототерапия, за первые 4-8 часов ожидается уменьшение уровня билирубина, как минимум, на 0.5-1 мг% в час12, и в течение нескольких часов может произойти снижение даже на 10 мг% (171 мкм/л)11. В среднем, для детей старших 35 недель беременности, повторно поступивших для лечения, через 24 часа после начала интенсивной фототерапии может происходить снижение на 30%-40% от первоначального уровня билирубина13. Наиболее существенное снижение происходит за первые 4-6 часов. Со стандартными системами фототерапии, уменьшение в первые 24 часа может ожидаться на 6%-20% от начального уровня билирубина 8,14.

Прерывистая или непрерывная фототерапия?

Клинические исследования, сравнивающие прерывистый режим фототерапии с непрерывным дали противоречивые результаты15-17. Поскольку любое световое воздействие (по сравнению с темнотой) увеличивает экскрецию билирубина, то нет никакого научного объяснения, чтобы использовать прерывистую фототерапию. Тем не менее, в большинстве обстоятельств фототерапия не бывает абсолютно непрерывной. Фототерапия может быть прервана на время грудного кормления или кратких свиданий с родителями. Должен применяться индивидуальный подход. Если уровень билирубина у ребенка приближается к зоне заменного переливания крови (Рис 4), интенсивную фототерапию необходимо проводить непрерывно, пока не произойдет удовлетворительного снижения уровня билирубина, или не будет начато обменное переливание.

Гидратация

Нет никаких доказательств, что назначение избытка жидкости влияет на концентрацию билирубина. Некоторые дети, поступающие с высокими уровнями билирубина, имеют так же и легкое обезвоживание и могут, в связи с этим, нуждаться в дополнительном введении жидкости для коррекции их обезвоживания. Поскольку эти младенцы почти всегда кормятся грудью, лучшая жидкость, которую можно использовать в этих обстоятельствах - смесь на основе коровьего молока, потому что она блокирует энтерогепатическую циркуляцию билирубина и помогает понизить уровень билирубина сыворотки. Поскольку фотодериваты, ответственные за снижение билирубина, выводятся с мочой и желчью
18, поддержание адекватной гидратации и хорошего диуреза должно способствовать улучшению эффективности фототерапии. Однако если нет признаков обезвоживания, рутинное назначение инфузионной терапии или другой дополнительной жидкости (например, водного раствора глюкозы) доношенным или почти доношенным детям, получающим фототерапию, не обязательно.

Когда прекращать фототерапию?

Нет никакого стандарта для прекращения фототерапии. Уровень TSB для прекращения лечения зависит от возраста, в котором фототерапия начата и причины гипербилирубинемии13. Для детей, которые повторно поступили после выписки (обычно с уровнем TSB 18мг% [308 мкм/л] или выше), фототерапия может быть прекращена, когда билирубин упадет ниже 13-14 мг% (222-239 мкм/л). Выписка из больницы не должна быть отсроченной, чтобы наблюдать за возможным повторным подъемом билирубина у ребенка 13,19,20. Если фототерапия проводится для лечения детей с гемолитической болезнью или начата рано и прекращена в возрасте до 3 – 4х дней, рекомендуется повторное измерение билирубина в течение 24х часов после выписки13. Для младенцев, повторно поступивших с гипербилирубинемией, существенный подъем билирубина после выписки маловероятен, но можно провести определение TSB или врачебный осмотр в течение 24-х часов после выписки (клиническая опция)13.

Домашняя Фототерапия

Поскольку устройства, доступные для домашней фототерапии не могут обеспечить такой же уровень излучения или подвергать фототерапии столь же большие поверхности кожи, как это достигается в больнице, домашняя фототерапия может использоваться только у детей, чьи уровни билирубина находятся в диапазоне "фототерапия возможна", т.е. с уровнями билирубина на 2-3 % мг% (35-50 мкм/л) ниже показанных на Рис 3. Ее проведение не корректно у детей с более высокой концентрацией билирубина. Домашняя фототерапия не используется у детей с любыми факторами риска. Важно, чтобы в этих случаях, так же как и у госпитализированных детей, периодически проверялась динамика билирубина.

Фототерапия с помощью солнечного света.

В первоначальном описании фототерапии, опубликованном Cremer et al
21., демонстрировалось, что воздействие на новорожденного солнечного света снижало уровень билирубина. Хотя солнечный свет обеспечивает достаточное для проведения фототерапии излучение в 425-475-нм диапазоне, практические сложности, связанные с размещением распеленатого новорожденного ребенка под солнечными лучами внутри помещения (и защита от солнечного ожога), не позволяют использовать солнечный свет, как надежный терапевтический инструмент, и поэтому его использование не рекомендуется.

Осложнения

Фототерапия использовалась у миллионов младенцев в течение более чем 30 лет, и сообщения о серьезной токсичности исключительно редки. Однако фототерапия в больнице разделяет мать и ребенка, а защита глаз беспокоит родителей. Наиболее серьезное, но необычное клиническое осложнение происходит у детей с холестатической желтухой. Когда этим детям проводится фототерапия, у них может развиваться темное сероватое-коричневое прокрашивание кожи, плазмы и мочи (синдром бронзового ребенка).22 Патогенез этого синдрома неизвестен, но он может быть связан с накоплением порфиринов и других метаболитов в сыворотке у детей, у которых развивается холестаз.22,23 Хотя это свойственно исключительно детям с холестазом, не у всех новорожденных с холестатической желтухой развивают этот синдром.

Этот синдром вообще имеет немного вредных последствий, и если есть необходимость в фототерапии, наличие прямой гипербилирубинемии не должно рассматриваться как противопоказания к ее применению. Это особенно важно у больных новорожденных. Поскольку продукты фототерапии выводятся с желчью, наличие холестаза снижает эффективность фототерапии. Тем не менее, дети с прямой гипербилирубинемией часто показывают некоторый ответ на фототерапию. У детей, находящихся на фототерапии, у которых развивается синдром бронзового ребенка, заменное переливание крови должно рассматриваться исходя из того, находится ли TSB в интенсивном диапазоне фототерапии, и как быстро фототерапия снижает TSB. Из-за недостатка данных, невозможно выработать строгих рекомендаций. Однако обратите внимание, что прямой билирубин не должен вычитаться из концентрации общего билирубина для принятия решения о заменных переливаниях крови (см. Рис. 4).

Редко у новорожденных с тяжелой холестатической желтухой, получавших фототерапию, описывалась пурпура и буллезные поражения
24,25 а так же тяжелые ожоги и фотосенсибилизация при проведении фототерапии у детей с врожденной эритропорфирией 26,27. Врожденная порфирия или порфирия в семейном анамнезе - абсолютные противопоказания к применению фототерапии, так же как использованию медикаментов, являющихся фотосенсибилизаторами28.

ТАБЛИЦА 4. Зоны риска, как прогностический фактор тяжелой гипербилирубинемии39

TSB перед выпиской Новорожденные (Всего = 2840), n (%) Новорожденные, у которых впоследствии развился уровень TSB >95го перцентиля, n (%)

Высокий риск (>95го перцентиля) 172 (6.0) 68 (39.5)
Промежуточно-высокая зона 356 (12.5) 46 (12.9)
Промежуточно-низкая зона 556 (19.6) 12 (2.26)
Зона низкого риска 1756 (61.8) 0





   БЛАГОДАРНОСТИ
 
M.J.M. получил гран поддержки от Natus Medical, Inc, для многонационального исследования моноксида углерода окружающей среды; WellSpring Pharmaceutical Corporation - для изучения Станнсопорфина (Pb-мезопорфирина), и Minolta, Inc - для изучения Minolta/Hill-Rom Air-Shields транскутанных измерений моделями JM-103. V.K.B. получил гран подержки от WellSpring Pharmaceutical Corporation для изучения Станнсопорфина (Pb-мезопорфирина); и Natus Medical, Inc, для многонационального изучения моноксида углерода окружающей среды и - консультант (доброволец) за испытание SpectrX (BiliChek транскутанного билирубинометра). D.K.S. - консультант и держатель акций Natus Medical, Inc.

Подкомиссия по гипербилирубинемии американской академии педиатрии с благодарностью подтверждает помощь следующих организаций, комитетов, и специалистов, которые рассмотрели проект этого руководства и обеспечили ценную критику и комментарии: American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine; American Academy of Pediatrics Committee on Child Health Financing; American Academy of Pediatrics Committee on Medical Liability; American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics Section on Perinatal Pediatrics; Centers for Disease Control and Prevention; Parents of Infants and Children With Kernicterus (PICK); Charles Ahlfors, MD; Daniel Batton, MD; Thomas Bojko, MD; Sarah Clune, MD; Sudhakar Ezhuthachan, MD; Lawrence Gartner, MD; Cathy Hammerman, MD; Thor Hansen, MD; Lois Johnson, MD; Michael Kaplan, MB, ChB; Tony McDonagh, PhD; Gerald Merenstein, MD; Mary O’Shea, MD; Max Perlman, MD; Ronald Poland, MD; Alex Robertson, MD; Firmino Rubaltelli, MD; Steven Shapiro, MD; Stanford Singer, MD; Ann Stark, MD; Gautham Suresh, MD; Margot VandeBor, MD; Hank Vreman, PhD; Philip Walson, MD; Jon Watchko, MD; Richard Wennberg, MD; and Chap-Yung Yeung, MD.

   ОГОВОРКА ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
 
Рекомендации в этом руководстве не указывают на единственно возможную тактику лечения и не являются стандартом медицинской помощи. Могут иметь место соответствующие изменения, с учетом индивидуальных обстоятельств.

ЛИТЕРАТУРА
  1. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics. 1994;94 :558 –562[ISI][Medline]
  2. Ip S, Glicken S, Kulig J, Obrien R, Sege R, Lau J. Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. AHRQ Publication 03-E011
  3. Ip S, Chung M, Kulig J. et al. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004;113 (6). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/6/e644
  4. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and Management. A taxonomy of recommendations. Pediatrics. 2004; In press
  5. Johnson LH, Bhutani VK, Brown AK. System-based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr. 2002;140 :396 –403[CrossRef][ISI][Medline]
НАВЕРХ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.
ПРИЛОЖЕНИЕ2:Фототерапия
ЛИТЕРАТУРА

  1. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics. 1995;96 :730 –733[Abstract]
  2. MacDonald M. Hidden risks: early discharge and bilirubin toxicity due to glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Pediatrics. 1995;96 :734 –738[ISI][Medline]
  3. Penn AA, Enzman DR, Hahn JS, Stevenson DK. Kernicterus in a full term infant. Pediatrics. 1994;93 :1003 –1006[ISI][Medline]
  4. Washington EC, Ector W, Abboud M, Ohning B, Holden K. Hemolytic jaundice due to G6PD deficiency causing kernicterus in a female newborn. South Med J. 1995;88 :776 –779[ISI][Medline]
  5. Ebbesen F. Recurrence of kernicterus in term and near-term infants in Denmark. Acta Paediatr. 2000;89 :1213 –1217[CrossRef][ISI][Medline]
  6. Institue of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001
  7. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2002:220 –224
  8. Bertini G, Dani C, Trochin M, Rubaltelli F. Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 2001;107 (3). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/3/e41
  9. Maisels MJ, Gifford K. Normal serum bilirubin levels in the newborn and the effect of breast-feeding. Pediatrics. 1986;78 :837 –843[Abstract]
  10. Yamauchi Y, Yamanouchi I. Breast-feeding frequency during the first 24 hours after birth in full-term neonates. Pediatrics. 1990;86 :171 –175[Abstract]
  11. De Carvalho M, Klaus MH, Merkatz RB. Frequency of breastfeeding and serum bilirubin concentration. Am J Dis Child. 1982;136 :737 –738[ISI][Medline]
  12. Varimo P, Similä S, Wendt L, Kolvisto M. Frequency of breast feeding and hyperbilirubinemia [letter]. Clin Pediatr (Phila). 1986;25 :112[ISI][Medline]
  13. De Carvalho M, Holl M, Harvey D. Effects of water supplementation on physiological jaundice in breast-fed babies. Arch Dis Child. 1981;56 :568 –569[Abstract]
  14. Nicoll A, Ginsburg R, Tripp JH. Supplementary feeding and jaundice in newborns. Acta Paediatr Scand. 1982;71 :759 –761[ISI][Medline]
  15. Madlon-Kay DJ. Identifying ABO incompatibility in newborns: selective vs automatic testing. J Fam Pract. 1992;35 :278 –280[ISI][Medline]
  16. Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis Child. 1969;118 :454 –458[ISI][Medline]
  17. Moyer VA, Ahn C, Sneed S. Accuracy of clinical judgment in neonatal jaundice. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154 :391 –394[Abstract/Free Full Text]
  18. Davidson LT, Merritt KK, Weech AA. Hyperbilirubinemia in the newborn. Am J Dis Child. 1941;61 :958 –980
  19. Tayaba R, Gribetz D, Gribetz I, Holzman IR. Noninvasive estimation of serum bilirubin. Pediatrics. 1998;102 (3). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/3/e28
  20. Bhutani V, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalman C, Johnson LH. Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2000;106 (2). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17
  21. Yasuda S, Itoh S, Isobe K, et al. New transcutaneous jaundice device with two optical paths. J Perinat Med. 2003;31 :81 –88[ISI][Medline]
  22. Maisels MJ, Ostrea EJ Jr, Touch S, et al. Evaluation of a new transcutaneous bilirubinometer. Pediatrics. 2004;113 :1638 –1645
  23. Ebbesen F, Rasmussen LM, Wimberley PD. A new transcutaneous bilirubinometer, bilicheck, used in the neonatal intensive care unit and the maternity ward. Acta Paediatr. 2002;91 :203 –211[CrossRef][ISI][Medline]
  24. Rubaltelli FF, Gourley GR, Loskamp N, et al. Transcutaneous bilirubin measurement: a multicenter evaluation of a new device. Pediatrics. 2001;107 :1264 –1271[Abstract/Free Full Text]
  25. Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Jaundice noted in the first 24 hours after birth in a managed care organization. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156 :1244 –1250[Abstract/Free Full Text]
  26. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999;103 :6 –14[Abstract/Free Full Text]
  27. Garcia FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy. Pediatrics. 2002;109 :846 –851[Abstract/Free Full Text]
  28. Kaplan M, Hammerman C. Severe neonatal hyperbilirubinemia: a potential complication of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Clin Perinatol. 1998;25 :575 –590[ISI][Medline]
  29. Valaes T. Severe neonatal jaundice associated with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: pathogenesis and global epidemiology. Acta Paediatr Suppl. 1994;394 :58 –76[Medline]
  30. Alpay F, Sarici S, Tosuncuk HD, Serdar MA, Inanç N, Gökçay E. The value of first-day bilirubin measurement in predicting the development of significant hyperbilirubinemia in healthy term newborns. Pediatrics. 2000;106 (2). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e16
  31. Carbonell X, Botet F, Figueras J, Riu-Godo A. Prediction of hyperbilirubinaemia in the healthy term newborn. Acta Paediatr. 2001;90 :166 –170[CrossRef][ISI][Medline]
  32. Kaplan M, Hammerman C, Feldman R, Brisk R. Predischarge bilirubin screening in glucose-6-phosphate dehydrogenase-deficient neonates. Pediatrics. 2000;105 :533 –537[Abstract/Free Full Text]
  33. Stevenson DK, Fanaroff AA, Maisels MJ, et al. Prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term infants. Pediatrics. 2001;108 :31 –39[Abstract/Free Full Text]
  34. Newman TB, Xiong B, Gonzales VM, Escobar GJ. Prediction and prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154 :1140 –1147[Abstract/Free Full Text]
  35. Maisels MJ, Kring EA. Length of stay, jaundice, and hospital readmission. Pediatrics. 1998;101 :995 –998[Abstract/Free Full Text]
  36. Gale R, Seidman DS, Dollberg S, Stevenson DK. Epidemiology of neonatal jaundice in the Jerusalem population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1990;10 :82 –86[ISI][Medline]
  37. Berk MA, Mimouni F, Miodovnik M, Hertzberg V, Valuck J. Macrosomia in infants of insulin-dependent diabetic mothers. Pediatrics. 1989;83 :1029 –1034[Abstract]
  38. Peevy KJ, Landaw SA, Gross SJ. Hyperbilirubinemia in infants of diabetic mothers. Pediatrics. 1980;66 :417 –419[Abstract]
  39. Soskolne El, Schumacher R, Fyock C, Young ML, Schork A. The effect of early discharge and other factors on readmission rates of newborns. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996;150 :373 –379[Abstract]
  40. Ebbesen F, Brodersen R. Risk of bilirubin acid precipitation in preterm infants with respiratory distress syndrome: considerations of blood/brain bilirubin transfer equilibrium. Early Hum Dev. 1982;6 :341 –355[ISI][Medline]
  41. Cashore WJ, Oh W, Brodersen R. Reserve albumin and bilirubin toxicity index in infant serum. Acta Paediatr Scand. 1983;72 :415 –419[ISI][Medline]
  42. Cashore WJ. Free bilirubin concentrations and bilirubin-binding affinity in term and preterm infants. J Pediatr. 1980;96 :521 –527[ISI][Medline]
  43. Bratlid D. How bilirubin gets into the brain. Clin Perinatol. 1990;17 :449 –465[ISI][Medline]
  44. Wennberg RP. Cellular basis of bilirubin toxicity. N Y State J Med. 1991;91 :493 –496[ISI][Medline]
  45. Eggert P, Stick C, Schroder H. On the distribution of irradiation intensity in phototherapy. Measurements of effective irradiance in an incubator. Eur J Pediatr. 1984;142 :58 –61[ISI][Medline]
  46. Maisels MJ. Why use homeopathic doses of phototherapy? Pediatrics. 1996;98 :283 –287[ISI][Medline]
  47. Ahlfors CE. Criteria for exchange transfusion in jaundiced newborns. Pediatrics. 1994;93 :488 –494[Abstract]
  48. American Association of Blood Banks Technical Manual Committee. Perinatal issues in transfusion practice. In: Brecher M, ed. Technical Manual. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks; 2002:497–515
  49. Garland JS, Alex C, Deacon JS, Raab K. Treatment of infants with indirect hyperbilirubinemia. Readmission to birth hospital vs nonbirth hospital. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994;148 :1317 –1321[Abstract]
  50. Gottstein R, Cooke R. Systematic review of intravenous immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88 :F6 –F10[Abstract/Free Full Text]
  51. Sato K, Hara T, Kondo T, Iwao H, Honda S, Ueda K. High-dose intravenous gammaglobulin therapy for neonatal immune haemolytic jaundice due to blood group incompatibility. Acta Paediatr Scand. 1991;80 :163 –166[ISI][Medline]
  52. Rubo J, Albrecht K, Lasch P, et al. High-dose intravenous immune globulin therapy for hyperbilirubinemia caused by Rh hemolytic disease. J Pediatr. 1992;121 :93 –97[ISI][Medline]
  53. Hammerman C, Kaplan M, Vreman HJ, Stevenson DK. Intravenous immune globulin in neonatal ABO isoimmunization: factors associated with clinical efficacy. Biol Neonate. 1996;70 :69 –74[ISI][Medline]
  54. Johnson L, Boggs TR. Bilirubin-dependent brain damage: incidence and indications for treatment. In: Odell GB, Schaffer R, Simopoulos AP, eds. Phototherapy in the Newborn: An Overview. Washington, DC: National Academy of Sciences; 1974:122–149
  55. Ozmert E, Erdem G, Topcu M. Long-term follow-up of indirect hyperbilirubinemia in full-term Turkish infants. Acta Paediatr. 1996;85 :1440 –1444[ISI][Medline]
  56. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 4th ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders; 2001
  57. Harris M, Bernbaum J, Polin J, Zimmerman R, Polin RA. Developmental follow-up of breastfed term and near-term infants with marked hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2001;107 :1075 –1080[Abstract/Free Full Text]
  58. Osborn LM, Bolus R. Breast feeding and jaundice in the first week of life. J Fam Pract. 1985;20 :475 –480[ISI][Medline]
  59. Martinez JC, Maisels MJ, Otheguy L, et al. Hyperbilirubinemia in the breast-fed newborn: a controlled trial of four interventions. Pediatrics. 1993;91 :470 –473[Abstract]
  60. Amato M, Howald H, von Muralt G. Interruption of breast-feeding versus phototherapy as treatment of hyperbilirubinemia in full-term infants. Helv Paediatr Acta. 1985;40 :127 –131[ISI][Medline]
  61. Maisels MJ, Gifford K, Antle CE, Leib GR. Jaundice in the healthy newborn infant: a new approach to an old problem. Pediatrics. 1988;81 :505 –511[Abstract]
  62. Newman TB, Easterling MJ. Yield of reticulocyte counts and blood smears in term infants. Clin Pediatr (Phila). 1994;33 :71 –76[ISI][Medline]
  63. Herschel M, Karrison T, Wen M, Caldarelli L, Baron B. Evaluation of the direct antiglobulin (Coombs’) test for identifying newborns at risk for hemolysis as determined by end-tidal carbon monoxide concentration (ETCOc); and comparison of the Coombs’ test with ETCOc for detecting significant jaundice. J Perinatol. 2002;22 :341 –347[CrossRef][Medline]
  64. Stevenson DK, Vreman HJ. Carbon monoxide and bilirubin production in neonates. Pediatrics. 1997;100 :252 –254[Free Full Text]
  65. Vreman HJ, Verter J, Oh W, et al. Interlaboratory variability of bilirubin measurements. Clin Chem. 1996;42 :869 –873[Abstract]
  66. Lo S, Doumas BT, Ashwood E. Performance of bilirubin determinations in US laboratories—revisited. Clin Chem. 2004;50 :190 –194[Abstract/Free Full Text]
  67. Kappas A, Drummond GS, Henschke C, Valaes T. Direct comparison of Sn-mesoporphyrin, an inhibitor of bilirubin production, and phototherapy in controlling hyperbilirubinemia in term and near-term newborns. Pediatrics. 1995;95 :468 –474[Abstract]
  68. Martinez JC, Garcia HO, Otheguy L, Drummond GS, Kappas A. Control of severe hyperbilirubinemia in full-term newborns with the inhibitor of bilirubin production Sn-mesoporphyrin. Pediatrics. 1999;103 :1 –5[Abstract/Free Full Text]
  69. Suresh G, Martin CL, Soll R. Metalloporphyrins for treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2 :CD004207
  70. Kappas A, Drummond GS, Munson DP, Marshall JR. Sn-mesoporphyrin interdiction of severe hyperbilirubinemia in Jehovah’s Witness newborns as an alternative to exchange transfusion. Pediatrics. 2001;108 :1374 –1377[Abstract/Free Full Text]
  71. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Classification of recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics. 2004; In press
  72. Johnson LH, Bhutani VK, Brown AK. System-based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr. 2002;140 :396 –403[CrossRef][ISI][Medline]
  73. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 4th ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders; 2001
  74. Harris M, Bernbaum J, Polin J, Zimmerman R, Polin RA. Developmental follow-up of breastfed term and near-term infants with marked hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2001;107 :1075 –1080[Abstract/Free Full Text]
  75. Van Praagh R. Diagnosis of kernicterus in the neonatal period. Pediatrics. 1961;28 :870 –876[Abstract]
  76. Jones MH, Sands R, Hyman CB, Sturgeon P, Koch FP. Longitudinal study of incidence of central nervous system damage following erythroblastosis fetalis. Pediatrics. 1954;14 :346 –350[Abstract]
  77. Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis Child. 1969;118 :454 –458[ISI][Medline]
  78. Moyer VA, Ahn C, Sneed S. Accuracy of clinical judgment in neonatal jaundice. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154 :391 –394[Abstract/Free Full Text]
  79. Davidson LT, Merritt KK, Weech AA. Hyperbilirubinemia in the newborn. Am J Dis Child. 1941;61 :958 –980
  80. Tayaba R, Gribetz D, Gribetz I, Holzman IR. Noninvasive estimation of serum bilirubin. Pediatrics. 1998;102(3) . Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/3/e28
  81. Maisels MJ, Kring E. Transcutaneous bilirubinometry decreases the need for serum bilirubin measurements and saves money. Pediatrics. 1997;99 :599 –601[Free Full Text]
  82. Ip S, Glicken S, Kulig J, Obrien R, Sege R, Lau J. Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. AHRQ Publication 03-E011
  83. Bhutani V, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalman C, Johnson LH. Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2000;106(2) . Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17
  84. Yasuda S, Itoh S, Isobe K, et al. New transcutaneous jaundice device with two optical paths. J Perinat Med. 2003;31 :81 –88[ISI][Medline]
  85. Maisels MJ, Ostrea EJ Jr, Touch S, et al. Evaluation of a new transcutaneous bilirubinometer. Pediatrics. 2004;113 :1638 –1645
  86. Ebbesen F, Rasmussen LM, Wimberley PD. A new transcutaneous bilirubinometer, bilicheck, used in the neonatal intensive care unit and the maternity ward. Acta Paediatr. 2002;91 :203 –211[CrossRef][ISI][Medline]
  87. Rubaltelli FF, Gourley GR, Loskamp N, et al. Transcutaneous bilirubin measurement: a multicenter evaluation of a new device. Pediatrics. 2001;107 :1264 –1271[Abstract/Free Full Text]
  88. Engle WD, Jackson GL, Sendelbach D, Manning D, Frawley W. Assessment of a transcutaneous device in the evaluation of neonatal hyperbilirubinemia in a primarily Hispanic population. Pediatrics. 2002;110 :61 –67[Abstract/Free Full Text]
  89. Schumacher R. Transcutaneous bilirubinometry and diagnostic tests: "the right job for the tool." Pediatrics. 2002;110 :407 –408[Free Full Text]
  90. Vreman HJ, Verter J, Oh W, et al. Interlaboratory variability of bilirubin measurements. Clin Chem. 1996;42 :869 –873[Abstract]
  91. Doumas BT, Eckfeldt JH. Errors in measurement of total bilirubin: a perennial problem. Clin Chem. 1996;42 :845 –848[ISI][Medline]
  92. Lo S, Doumas BT, Ashwood E. Performance of bilirubin determinations in US laboratories—revisited. Clin Chem. 2004;50 :190 –194[Abstract/Free Full Text]
  93. Ip S, Chung M, Kulig J. et al. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004;113(6) . Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/6/e644
  94. Leslie GI, Philips JB, Cassady G. Capillary and venous bilirubin values: are they really different? Am J Dis Child. 1987;141 :1199 –1200[ISI][Medline]
  95. Eidelman AI, Schimmel MS, Algur N, Eylath U. Capillary and venous bilirubin values: they are different—and how [letter]! Am J Dis Child. 1989;143 :642
  96. Watkinson LR, St John A, Penberthy LA. Investigation into paediatric bilirubin analyses in Australia and New Zealand. J Clin Pathol. 1982;35 :52 –58[Abstract]
  97. Bertini G, Dani C, Trochin M, Rubaltelli F. Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 2001;107(3) . Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/3/e41
  98. De Carvalho M, Klaus MH, Merkatz RB. Frequency of breastfeeding and serum bilirubin concentration. Am J Dis Child. 1982;136 :737 –738[ISI][Medline]
  99. De Carvalho M, Holl M, Harvey D. Effects of water supplementation on physiological jaundice in breast-fed babies. Arch Dis Child. 1981;56 :568 –569[Abstract]
  100. Nicoll A, Ginsburg R, Tripp JH. Supplementary feeding and jaundice in newborns. Acta Paediatr Scand. 1982;71 :759 –761[ISI][Medline]
  101. Butler DA, MacMillan JP. Relationship of breast feeding and weight loss to jaundice in the newborn period: review of the literature and results of a study. Cleve Clin Q. 1983;50 :263 –268[ISI][Medline]
  102. De Carvalho M, Robertson S, Klaus M. Fecal bilirubin excretion and serum bilirubin concentration in breast-fed and bottle-fed infants. J Pediatr. 1985;107 :786 –790[ISI][Medline]
  103. Gourley GR, Kreamer B, Arend R. The effect of diet on feces and jaundice during the first three weeks of life. Gastroenterology. 1992;103 :660 –667[ISI][Medline]
  104. Maisels MJ, Gifford K. Breast-feeding, weight loss, and jaundice. J Pediatr. 1983;102 :117 –118[ISI][Medline]
  105. Laing IA, Wong CM. Hypernatraemia in the first few days: is the incidence rising? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;87 :F158 –F162[Free Full Text]
  106. Lawrence RA. Management of the mother-infant nursing couple. In: A Breastfeeding Guide for the Medical Profession. 4th ed. St Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc; 1994:215-277
  107. Maisels MJ, Newman TB. Predicting hyperbilirubinemia in newborns: the importance of timing. Pediatrics. 1999;103 :493 –495[Free Full Text]
  108. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999;103 :6 –14[Abstract/Free Full Text]
  109. Beutler E. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Blood. 1994;84 :3613 –3636[Free Full Text]
  110. Linn S, Schoenbaum SC, Monson RR, Rosner B, Stubblefield PG, Ryan KJ. Epidemiology of neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. 1985;75 :770 –774[Abstract]
  111. Newman TB, Easterling MJ, Goldman ES, Stevenson DK. Laboratory evaluation of jaundiced newborns: frequency, cost and yield. Am J Dis Child. 1990;144 :364 –368[ISI][Medline]
  112. Martinez JC, Maisels MJ, Otheguy L, et al. Hyperbilirubinemia in the breast-fed newborn: a controlled trial of four interventions. Pediatrics. 1993;91 :470 –473[Abstract]
  113. Maisels MJ. Phototherapy—traditional and nontraditional. J Perinatol. 2001;21(suppl 1) :S93 –S97[CrossRef][Medline]
  114. Brown AK, Kim MH, Wu PY, Bryla DA. Efficacy of phototherapy in prevention and management of neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. 1985;75 :393 –400[ISI][Medline]
  115. Armitage P, Mollison PL. Further analysis of controlled trials of treatment of hemolytic disease of the newborn. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1953;60 :602 –605
  116. Mollison PL, Walker W. Controlled trials of the treatment of haemolytic disease of the newborn. Lancet. 1952;1 :429 –433[ISI]
  117. Hsia DYY, Allen FH, Gellis SS, Diamond LK. Erythroblastosis fetalis. VIII. Studies of serum bilirubin in relation to kernicterus. N Engl J Med. 1952;247 :668 –671[ISI]
  118. Newman TB, Maisels MJ. Does hyperbilirubinemia damage the brain of healthy full-term infants? Clin Perinatol. 1990;17 :331 –358[ISI][Medline]
  119. Ozmert E, Erdem G, Topcu M. Long-term follow-up of indirect hyperbilirubinemia in full-term Turkish infants. Acta Paediatr. 1996;85 :1440 –1444[ISI][Medline]
  120. Perlman JM, Rogers B, Burns D. Kernicterus findings at autopsy in 2 sick near-term infants. Pediatrics. 1997;99 :612 –615[Free Full Text]
  121. Gartner LM, Snyder RN, Chabon RS, Bernstein J. Kernicterus: high incidence in premature infants with low serum bilirubin concentration. Pediatrics. 1970;45 :906 –917[Abstract]
  122. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus in preterm newborns: past, present, and future. Pediatrics. 1992;90 :707 –715[Abstract]
  123. Watchko J, Claassen D. Kernicterus in premature infants: current prevalence and relationship to NICHD Phototherapy Study exchange criteria. Pediatrics. 1994;93(6 Pt 1) :996 –999
  124. Stern L, Denton RL. Kernicterus in small, premature infants. Pediatrics. 1965;35 :486 –485[ISI][Medline]
  125. Turkel SB, Guttenberg ME, Moynes DR, Hodgman JE. Lack of identifiable risk factors for kernicterus. Pediatrics. 1980;66 :502 –506[Abstract]
  126. Kim MH, Yoon JJ, Sher J, Brown AK. Lack of predictive indices in kernicterus. A comparison of clinical and pathologic factors in infants with or without kernicterus. Pediatrics. 1980;66 :852 –858[Abstract]
  127. Newman TB, Xiong B, Gonzales VM, Escobar GJ. Prediction and prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154 :1140 –1147[Abstract/Free Full Text]
  128. Newman TB, Escobar GJ, Gonzales VM, Armstrong MA, Gardner MN, Folck BF. Frequency of neonatal bilirubin testing and hyperbilirubinemia in a large health maintenance organization. Pediatrics. 1999;104 :1198 –1203[Abstract/Free Full Text]
  129. Vohr BR. New approaches to assessing the risks of hyperbilirubinemia. Clin Perinatol. 1990;17 :293 –306[ISI][Medline]
  130. Perlman M, Fainmesser P, Sohmer H, Tamari H, Wax Y, Pevsmer B. Auditory nerve-brainstem evoked responses in hyperbilirubinemic neonates. Pediatrics. 1983;72 :658 –664[Abstract]
  131. Nakamura H, Takada S, Shimabuku R, Matsuo M, Matsuo T, Negishi H. Auditory and brainstem responses in newborn infants with hyperbilirubinemia. Pediatrics. 1985;75 :703 –708[Abstract]
  132. Nwaesei CG, Van Aerde J, Boyden M, Perlman M. Changes in auditory brainstem responses in hyperbilirubinemic infants before and after exchange transfusion. Pediatrics. 1984;74 :800 –803[Abstract]
  133. Wennberg RP, Ahlfors CE, Bickers R, McMurtry CA, Shetter JL. Abnormal auditory brainstem response in a newborn infant with hyperbilirubinemia: improvement with exchange transfusion. J Pediatr. 1982;100 :624 –626[ISI][Medline]
  134. Soorani-Lunsing I, Woltil H, Hadders-Algra M. Are moderate degrees of hyperbilirubinemia in healthy term neonates really safe for the brain? Pediatr Res. 2001;50 :701 –705[Abstract/Free Full Text]
  135. Grimmer I, Berger-Jones K, Buhrer C, Brandl U, Obladen M. Late neurological sequelae of non-hemolytic hyperbilirubinemia of healthy term neonates. Acta Paediatr. 1999;88 :661 –663[CrossRef][ISI][Medline]
  136. Seidman DS, Paz I, Stevenson DK, Laor A, Danon YL, Gale R. Neonatal hyperbilirubinemia and physical and cognitive performance at 17 years of age. Pediatrics. 1991;88 :828 –833[Abstract]
  137. Newman TB, Klebanoff MA. Neonatal hyperbilirubinemia and long-term outcome: another look at the collaborative perinatal project. Pediatrics. 1993;92 :651 –657[Abstract]
  138. Scheidt PC, Bryla DA, Nelson KB, Hirtz DG, Hoffman HJ. Phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia: six-year follow-up of the National Institute of Child Health and Human Development clinical trial. Pediatrics. 1990;85 :455 –463[Abstract]
  139. Scheidt PC, Graubard BI, Nelson KB, et al. Intelligence at six years in relation to neonatal bilirubin levels: follow-up of the National Institute of Child Health and Human Development Clinical Trial of Phototherapy. Pediatrics. 1991;87 :797 –805[Abstract]
  140. Seidman DS, Paz I, Stevenson DK, Laor A, Danon YL, Gale R. Effect of phototherapy for neonatal jaundice on cognitive performance. J Perinatol. 1994;14 :23 –28[Medline]
  141. Keenan WJ, Novak KK, Sutherland JM, Bryla DA, Fetterly KL. Morbidity and mortality associated with exchange transfusion. Pediatrics. 1985;75 :417 –421[ISI][Medline]
  142. Hovi L, Siimes MA. Exchange transfusion with fresh heparinized blood is a safe procedure: Experiences from 1069 newborns. Acta Paediatr Scand. 1985;74 :360 –365[ISI][Medline]
  143. Jackson JC. Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns. Pediatrics. 1997;99(5) :e7 . Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/99/5/e7
  144. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J Med. 1996;334 :1685 –1690[Abstract/Free Full Text]
  145. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics. 1995;96 :730 –733[Abstract]
  146. Bratlid D. How bilirubin gets into the brain. Clin Perinatol. 1990;17 :449 –465[ISI][Medline]
  147. Cashore WJ, Oh W. Unbound bilirubin and kernicterus in low-birth-weight infants. Pediatrics. 1982;69 :481 –485[Abstract]
  148. Nakamura H, Yonetani M, Uetani Y, Funato M, Lee Y. Determination of serum unbound bilirubin for prediction of kernicterus in low birthweight infants. Acta Paediatr Jpn. 1992;34 :642 –647[Medline]
  149. Funato M, Tamai H, Shimada S, Nakamura H. Vigintiphobia, unbound bilirubin, and auditory brainstem responses. Pediatrics. 1994;93 :50 –53[Abstract]
  150. Amin SB, Ahlfors CE, Orlando MS, Dalzell LE, Merle KS, Guillet R. Bilirubin and serial auditory brainstem responses in premature infants. Pediatrics. 2001;107 :664 –670[Abstract/Free Full Text]
  151. Johnson L, Boggs TR. Bilirubin-dependent brain damage: incidence and indications for treatment. In: Odell GB, Schaffer R, Simopoulos AP, eds. Phototherapy in the Newborn: An Overview. Washington, DC: National Academy of Sciences; 1974:122–149
  152. Odell GB, Storey GNB, Rosenberg LA. Studies in kernicterus. 3. The saturation of serum proteins with bilirubin during neonatal life and its relationship to brain damage at five years. J Pediatr. 1970;76 :12 –21[ISI][Medline]
  153. Ahlfors CE. Criteria for exchange transfusion in jaundiced newborns. Pediatrics. 1994;93 :488 –494[Abstract]
  154. Cashore WJ. Free bilirubin concentrations and bilirubin-binding affinity in term and preterm infants. J Pediatr. 1980;96 :521 –527[ISI][Medline]
  155. Ebbesen F, Brodersen R. Risk of bilirubin acid precipitation in preterm infants with respiratory distress syndrome: considerations of blood/brain bilirubin transfer equilibrium. Early Hum Dev. 1982;6 :341 –355[ISI][Medline]
  156. Cashore WJ, Oh W, Brodersen R. Reserve albumin and bilirubin toxicity index in infant serum. Acta Paediatr Scand. 1983;72 :415 –419[ISI][Medline]
  157. Ebbesen F, Nyboe J. Postnatal changes in the ability of plasma albumin to bind bilirubin. Acta Paediatr Scand. 1983;72 :665 –670[ISI][Medline]
  158. Esbjorner E. Albumin binding properties in relation to bilirubin and albumin concentrations during the first week of life. Acta Paediatr Scand. 1991;80 :400 –405[ISI][Medline]
  159. Robertson A, Sharp C, Karp W. The relationship of gestational age to reserve albumin concentration for binding of bilirubin. J Perinatol. 1988;8 :17 –18[Medline]
  160. Wennberg RP. Cellular basis of bilirubin toxicity. N Y State J Med. 1991;91 :493 –496[ISI][Medline]
  161. Maisels MJ. Phototherapy—traditional and nontraditional. J Perinatol. 2001;21(suppl 1) :S93 –S97[CrossRef][Medline]
  162. Fiberoptic phototherapy systems. Health Devices. 1995;24 :132 –153[Medline]
  163. International Electrotechnical Commission. Medical electrical equipment—part 2-50: particular requirements for the safety of infant phototherapy equipment. 2000. IEC 60601-2-50. Available at http://www.iec.ch/. Accessed June 7, 2004
  164. Tan KL. The pattern of bilirubin response to phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia. Pediatr Res. 1982;16 :670 –674[Abstract]
  165. Maisels MJ. Why use homeopathic doses of phototherapy? Pediatrics. 1996;98 :283 –287[ISI][Medline]
  166. Seidman DS, Moise J, Ergaz Z, et al. A new blue light-emitting phototherapy device: a prospective randomized controlled study. J Pediatr. 2000;136 :771 –774[CrossRef][ISI][Medline]
  167. Ennever JF. Blue light, green light, white light, more light: treatment of neonatal jaundice. Clin Perinatol. 1990;17 :467 –481[ISI][Medline]
  168. Garg AK, Prasad RS, Hifzi IA. A controlled trial of high-intensity double-surface phototherapy on a fluid bed versus conventional phototherapy in neonatal jaundice. Pediatrics. 1995;95 :914 –916[Abstract]
  169. Tan KL. Phototherapy for neonatal jaundice. Clin Perinatol. 1991;18 :423 –439[ISI][Medline]
  170. Eggert P, Stick C, Schroder H. On the distribution of irradiation intensity in phototherapy. Measurements of effective irradiance in an incubator. Eur J Pediatr. 1984;142 :58 –61[ISI][Medline]
  171. Hansen TW. Acute management of extreme neonatal jaundice—the potential benefits of intensified phototherapy and interruption of enterohepatic bilirubin circulation. Acta Paediatr. 1997;86 :843 –846[ISI][Medline]
  172. Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Infants with bilirubin levels of 30 mg/dL or more in a large managed care organization. Pediatrics. 2003;111(6 Pt 1) :1303 –1311[CrossRef]
  173. Maisels MJ, Kring E. Bilirubin rebound following intensive phototherapy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156 :669 –672[Abstract/Free Full Text]
  174. Tan KL. Comparison of the efficacy of fiberoptic and conventional phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia. J Pediatr. 1994;125 :607 –612[ISI][Medline]
  175. Rubaltelli FF, Zanardo V, Granati B. Effect of various phototherapy regimens on bilirubin decrement. Pediatrics. 1978;61 :838 –841[Abstract]
  176. Maurer HM, Shumway CN, Draper DA, Hossaini AA. Controlled trial comparing agar, intermittent phototherapy, and continuous phototherapy for reducing neonatal hyperbilirubinemia. J Pediatr. 1973;82 :73 –76[ISI][Medline]
  177. Lau SP, Fung KP. Serum bilirubin kinetics in intermittent phototherapy of physiological jaundice. Arch Dis Child. 1984;59 :892 –894[Abstract]
  178. McDonagh AF, Lightner DA. ‘Like a shrivelled blood orange’—bilirubin, jaundice, and phototherapy. Pediatrics. 1985;75 :443 –455[Abstract]
  179. Yetman RJ, Parks DK, Huseby V, Mistry K, Garcia J. Rebound bilirubin levels in infants receiving phototherapy. J Pediatr. 1998;133 :705 –707[ISI][Medline]
  180. Lazar L, Litwin A, Merlob P. Phototherapy for neonatal nonhemolytic hyperbilirubinemia. Analysis of rebound and indications for discontinuing therapy. Clin Pediatr (Phila). 1993;32 :264 –267[ISI][Medline]
  181. Cremer RJ, Perryman PW, Richards DH. Influence of light on the hyperbilirubinemia of infants. Lancet. 1958;1(7030) :1094 –1097[CrossRef]
  182. Rubaltelli FF, Jori G, Reddi E. Bronze baby syndrome: a new porphyrin-related disorder. Pediatr Res. 1983;17 :327 –330[ISI][Medline]
  183. Meisel P, Jahrig D, Theel L, Ordt A, Jahrig K. The bronze baby syndrome: consequence of impaired excretion of photobilirubin? Photobiochem Photobiophys. 1982;3 :345 –352
  184. Mallon E, Wojnarowska F, Hope P, Elder G. Neonatal bullous eruption as a result of transient porphyrinemia in a premature infant with hemolytic disease of the newborn. J Am Acad Dermatol. 1995;33 :333 –336[ISI][Medline]
  185. Paller AS, Eramo LR, Farrell EE, Millard DD, Honig PJ, Cunningham BB. Purpuric phototherapy-induced eruption in transfused neonates: relation to transient porphyrinemia. Pediatrics. 1997;100 :360 –364[Abstract/Free Full Text]
  186. Tonz O, Vogt J, Filippini L, Simmler F, Wachsmuth ED, Winterhalter KH. Severe light dermatosis following phototherapy in a newborn infant with congenital erythropoietic urophyria [in German]. Helv Paediatr Acta. 1975;30 :47 –56[ISI][Medline]
  187. Soylu A, Kavukcu S, Turkmen M. Phototherapy sequela in a child with congenital erythropoietic porphyria. Eur J Pediatr. 1999;158 :526 –527[CrossRef][ISI][Medline]
  188. Kearns GL, Williams BJ, Timmons OD. Fluorescein phototoxicity in a premature infant. J Pediatr. 1985;107 :796 –798[ISI][Medline]

PEDIATRICS (ISSN 1098-4275). ©2004 by the American Academy of Pediatrics

После публикации этой статьи считается утратившим силу следующий документ:

Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia [опубликованный в Pediatrics 1995 Mar;95(3):458-61]
Pediatrics 94: 558-565.